La gestion de notre système d’assurance maladie est une source inépuisable d’étonnement. Du moins, pour ce qui est du fossé entre les analyses officielles et ce que l’on observe en tant qu’usager.
Le 26 octobre, je me suis imposé un double exercice. D’abord, la lecture des 147 pages (!) de la Convention 2023-2027 d’objectifs et de gestion entre l’État et la Caisse nationale d’Assurance maladie (signée, entre autres, par Gabriel Attal et François Braun…), puis, un peu sonné malgré les cafés serrés qu’impose cette lecture, un séjour d’observation dans la pharmacie de mon quartier. Deux mondes : celui décrivant une réalité, en bonne part virtuelle, lisse, magnifiquement formatée à la façon des agences de conseil et de communication, et de l’autre, une impression d’avoir changé de pays, ou d’époque ou de définition des concepts et des mots. Étrange impression, une sorte de malaise comme celle que m’avait laissée le très mauvais film chinois Les Trois Royaumes : la débauche de moyens, le recours excessif aux images de synthèse rendaient, paradoxalement, ringardes les scènes de bataille.
D’abord, petit arrêt sur ce que l’on désigne pudiquement par le reste à charge (le RAC). Dans le rapport de la Cnam, comment ne pas applaudir devant tant de vertus : « Faire prendre conscience du coût de la santé. Aider à promouvoir le juste soin », etc. Est-ce un facteur d’inégalité, voire de renoncement à certains soins pourtant indispensables ? Pas du tout ! Le RAC ne représente QUE 7% des dépenses de santé et est l’un des plus faibles des 38 pays de l’OCDE. Nul ne sait comment est calculé ce 7% qui moyenne probablement des soins de natures extrêmement différentes et, surtout, se traduit de façon très inégalitaire au niveau des usagers, selon qu’ils bénéficient ou non d’une couverture complémentaire. Mais l’important, c’est le message : un système, qui rembourse à 93%, est bien généreux, très généreux. L’argument OCDE est plus inquiétant. Il a l’air d’avoir déjà tiré un trait sur la particularité et l’avance françaises en matière de sécurité sociale.
Changement de lieu. Je me rends dans ma pharmacie de quartier. J’avais bien retenu que le reste à charge « permet de limiter le « risque moral », c’est-à-dire la surconsommation de soins non indispensables induite par la gratuité ». Les personnes passent, chacune avec ses souffrances ou ses demandes. Comme à chaque fois que j’observe avec un œil pharmacologique, beaucoup de médicaments sont sans grand intérêt thérapeutique, pour ne pas dire moins, pourtant remboursés au taux maximum. Chacune présente sa carte Vitale et s’en va avec son sac. À aucun moment, le prix, le coût n’est évoqué, ni annoncé. Il peut être modeste ou considérable mais la personne n’en sait rien. La pharmacienne non plus, du reste. Pour me répondre, entre deux « clients », elle consulte gentiment sa base de données. Pire, les prix, qui figuraient sur les boîtes il y a peu de temps (bien après les fameuses « vignettes » que l’on collait sur sa feuille de remboursement), ont disparu. Que ce soit 1,40 € ou 632, le « consommateur » n’en sait rien. À aucun moment cette information ne lui est donnée, ne lui est accessible.
Maintenant arrive une personne âgée, VIF dirait un vieux, et même un fragile puisque son ordonnance comporte plusieurs psychotropes dont un antipsychotique ; il bénéficie du 100% lié à son affection de « longue durée » (ALD). Heureusement pour lui, ce 100% s’applique à des médicaments qui semblent avoir peu de liens, ou pas du tout, avec son ALD. Certains appartenant aux listes des médicaments à éviter comme celle publiée chaque année par la revue Prescrire. Et puis, un malaise, le pharmacien lui annonce que les 14,50 € des produits destinés à éliminer un bouchon de cérumen sur sa « bonne oreille » ne sont pas remboursables. Comme il le mentionne en rechignant : « C’est pourtant important d’entendre ».
Responsabilisation ? Faire prendre conscience ? Comment ? Par la suppression de toute information, semble-t-il… C’est la particularité de l’Assurance maladie. On ne sait rien, ni du total, ni du détail. Une facture de gaz, d’électricité s’accompagne d’une page d’information, de responsabilisation : « historique de votre consommation sur deux ans », « bilan annuel de facturation », « détail des coûts », etc. Même Bercy joue le jeu en informant sur « à quoi servent vos impôts ? », « Comment sont-ils calculés ? »
De fait, c’est toute la chaîne qui se déresponsabilise. Ou, plus exactement, qui est déresponsabilisée. Toujours dans la pharmacie : une prescription de 14 jours d’héparine sous-cutanée. Le conditionnement des boîtes va par 6 ; donc 3 boîtes (25 € chaque). Il n’y a pas si longtemps, avant de rédiger l’ordonnance, nous consultions le dictionnaire Vidal pour vérifier la taille des conditionnements et adapter au mieux.
Nous venons de traverser un terrible été d’incendies. Beaucoup ont appris que le feu pouvait servir à combattre le feu. Peut-être est-ce cela au fond : favoriser la déresponsabilisation pour mieux responsabiliser.
Bernard Bégaud