Suite de la rencontre avec Étienne Caniard venu à VIF débattre de notre système de santé.
Étienne Caniard est un personnage important de notre système de santé. Homme de convictions solidaires, celui qui fut inspecteur des impôts avant de devenir organisateur en chef des États généraux de la santé – puis membre de la Haute Autorité de santé et président de la Fédération nationale de la Mutualité française – aime à répéter que « l’impôt est le plus bel outil du vivre ensemble ».
« Je ne partage pas la vision catastrophique qui prévaut souvent lorsque l’on parle de notre système de santé. Il y a bien sûr des sujets d’inquiétudes souvent légitimes mais globalement, nous sommes dans un pays où l’on est plutôt bien soigné, voire bien pris en charge. Le taux de renoncement aux soins n’est pas si important, en tout cas en ce qui concerne les pathologies lourdes. Mais il est exact que sur la prévention et sur les soins du premier recours le constat est moins positif.
D’abord une question d’organisation
Mon sentiment – et il n’a, de fait, pas beaucoup changé depuis plusieurs années –, c’est que l’on continue de raisonner autour des questions de solvabilisation de notre système, en oubliant les questions d’organisation et au final, de qualité des soins. La solvabilisation est essentielle, indispensable, mais lorsque l’on regarde nos dépenses de façon macroéconomique, on note que l’on est dans la moyenne haute, avec des résultats qui ne sont pas toujours à la hauteur en matière d’état de santé et de pertinence des soins. Cela pose la question de l’efficience de notre système.
Je le redis, l’organisation est le parent pauvre de tous nos débats ; on se contente de dire qu’il n’y a pas d’organisation de la médecine de ville mais on s’arrête là. Je me souviens, déjà en 2003, il y a vingt-six ans, le premier rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie – voté à l’unanimité, donc y compris par les syndicats médicaux – mentionnait que si les systèmes incitatifs ne suffisaient pas pour assurer une meilleure répartition des médecins, il faudrait alors passer à des systèmes contraignants. Rien n’a changé depuis. Pour autant, les questions d’organisation ne se limitent pas aux contraintes sur l’installation, ce sont les questions de l’organisation du parcours de soins et de la permanence des soins qui doivent être abordées de front.
Reste à charge et renoncement aux soins
Contrairement aux idées reçues, sur les quarante dernières années, le reste à charge, c’est-à-dire ce qui est payé directement par le patient a, de fait, peu évolué, en tout cas, il n’a pas augmenté de façon massive. Bien sûr, il y a eu des variations, plus encore si l’on intègre le paiement des complémentaires par l’usager.
Si l’on s’attarde sur la répartition des structures de dépenses, en cinquante ans, l’évolution a été significative. On continue à prendre en charge de façon très satisfaisante les pathologies lourdes, mais on s’est désengagé du petit risque. Aujourd’hui, lorsque l’on regarde les dépenses de médecine de ville, les régimes complémentaires interviennent désormais à la même hauteur que les régimes obligatoires. Nous avons ainsi connu un déplacement considérable des dépenses de l’Assurance maladie vers les complémentaires pour certains soins, mais le taux global n’a pas varié.
Je me suis aussi intéressé au taux de renoncement aux soins, l’idée étant de dire qu’il a beaucoup augmenté. En fait, cela n’est pas si clair que cela, car les résultats sont très différents selon la formulation des questions posées aux assurés. Toutes les études sont déclaratives, et donc dépendent beaucoup de la formulation des questions. Dès qu’il y a un changement de formulation, comme en 2008 ou 2020, cela conduit à des variations importantes des résultats qui dépendent plus de la forme de la question posée que de la réalité. Entre 2006 et 2014, le taux de renoncement des plus modestes est ainsi passé de 4,1% à 6,3%. Mais si on garde la même formulation de la question, le taux redevient constant.
Je ne dis pas qu’il n’y a pas de problèmes, mais je pense que l’on a une vision influencée par un discours omniprésent sur les faiblesses de notre système. Les taux de renoncement existent, mais ils sont faibles, en tout cas, ils sont beaucoup plus faibles que le non-recours aux droits. Cela devrait être notre principale préoccupation ; les droits existent, mais ils ne sont pas appliqués. C’est aujourd’hui le sujet principal. Et ce non-recours aux droits ne touche pas exclusivement les plus exclus, mais aussi les tranches intermédiaires, les travailleurs pauvres.
Trois sujets à travailler
Globalement, il y a trois sujets sur lesquels on devrait travailler.
– Une organisation plus contraignante
D’abord donc, l’organisation. Je sais que je choque mes amis médecins, mais il faut aller vers une organisation plus contraignante, vers des contraintes à l’installation, et ne les autoriser que là où les besoins existent.
Rappelons qu’en matière de démographie médicale, nous n’avons jamais eu autant de médecins. Certes, les Français consomment plus de soins, deux fois plus qu’il y a cinquante ans, mais quand même, nous ne sommes pas dans une situation où l’on manque de médecins, ce qui n’est pas le cas pour d’autres professions, notamment d’accompagnement. Nous avons pour les médecins une répartition géographique, et par spécialités, qui est fortement insatisfaisante. L’IA va changer de manière massive le rôle des médecins, par exemple pour les radiologues, les dermatologues. Tous ces changements, tant dans les pratiques que dans les besoins, nécessitent une nouvelle organisation. Les progrès médicaux ont été considérables, mais l’organisation de l’offre n’a pas changé, y compris à l’hôpital. Cet immobilisme de l’organisation conduit fatalement à une mauvaise utilisation de nos ressources.
– Revenir aux besoins
Notre système a une porte d’entrée : la médecine de ville. Celle-ci ne remplit pas son rôle, et l’hôpital doit jouer un rôle de filet de sécurité, d’ultime recours avec toute la désorganisation que cela entraine.
Ce n’est pas sans conséquence : depuis quelques années, les hôpitaux vivent à crédit, ils n’investissent plus, ils ne peuvent plus investir. Depuis 2022, le taux net d’autofinancement des hôpitaux est négatif, ce qui veut dire qu’ils ne sont plus capables de rembourser le capital, ils payent juste les intérêts. Ils sont dans une situation de sous-investissement dramatique, et cela aura des conséquences sur la qualité des soins.
Nous en sommes là, l’hôpital fait des choses qu’il ne devrait pas faire. La charte de la médecine libérale aura 100 ans l’année prochaine, et ô paradoxe, on continue à s’en inspirer pour défendre l’absence d’organisation de la médecine de ville. Le décalage avec les enjeux est saisissant.
Pour conclure sur ce point, je dirais que notre système marche, il marche encore, mais il ne va pas marcher très longtemps si l’on ne se soucie que du taux de remboursement de médicaments aux effets pas toujours avérés.
Laisser de côté les questions d’organisation, de la dépendance aussi – autre question absolument majeure – est très inquiétant pour l’avenir et notre capacité à réformer notre système de soins qui n’est plus en phase avec les besoins. Le constat est partagé par tout le monde, mais rien ne se passe et, plus grave, ce constat s’accompagne d’une forme de résignation.
– Revoir le paiement à l’acte et innover
Quels leviers dans ce contexte ? Je n’en vois pas d’autre que celui des ressources et des modes d’allocation et de ce fait, de toucher aux modes de rémunérations.
Il faut s’attaquer au paiement à l’acte. Il y a des questions de territoires, de qui fait quoi, de qui coordonne. Tout cela est rendu extrêmement difficile avec le paiement à l’acte. J’avoue que j’ai une grande incompréhension vis-à-vis des syndicats médicaux qui restent vent debout contre l’augmentation des rémunérations forfaitaires. Je ne suis pas pour l’abandon total du paiement à l’acte, je suis partisan de systèmes mixtes qui prennent en compte toutes les missions.
Il y a aussi un autre levier, celui des innovations. Elles sont légion, mais nous restons en France dans une logique centralisatrice qui ne fait pas confiance aux acteurs de terrain. Notre culture nous conduit toujours à vouloir généraliser une expérimentation qui marche ; or, ce n’est pas toujours ce qu’il faut faire. Il faut la pérenniser, et non pas la généraliser à tout prix. Ce qui marche est lié au terrain, à des acteurs, à des spécificités pas forcément reproductibles. Bizarrement, on n’accepte pas que les acteurs trouvent sur le terrain des solutions.
Et je suis d’accord pour intégrer la qualité dans la rémunération. Il faut tenir compte des résultats, de la qualité, dans l’allocation des ressources.
Sus aux conventions médicales et vive le terrain !
Ah, les conventions médicales, la grand-messe, ce grand rendez-vous médiatisé à outrance entre les syndicats de médecins et l’Assurance maladie ! Elles sont censées répondre à trois objectifs : permettre à chacun l’accès aux soins, garantir des revenus suffisants aux médecins, et enfin contribuer à une meilleure organisation. Or, les conventions échouent sur ces trois objectifs. Ces conventions, qui sont mises en scène comme un spectacle avec son lot de rebondissements, devraient être supprimées. Je sais que je choque en disant cela, mais cela ne fonctionne plus. Il faut imaginer d’autres types de négociations, on doit organiser la médecine de ville différemment.
On note que dans ces débats, les politiques sont absents. C’est exact au niveau national, mais j’observe des attitudes contradictoires. Au niveau national, la santé est clairement la grande absente des programmes des politiques, apparemment incapables de faire des propositions un peu structurantes. Sur le terrain, c’est différent. Dans les mairies, alors que les municipalités n’ont pas de compétence sur la santé, les élus s’intéressent de plus en plus à ce domaine. Ils s’y investissent, ils prennent de plus en plus d’initiatives concrètes autour de l’accès aux soins, comme la création de maisons médicales. C’est la démonstration d’une certaine rupture entre une vision nationale où l’on a le sentiment que l’on ne peut pas changer les choses, et concrètement, sur le terrain, des acteurs qui tentent de mettre au point des réponses concrètes.
C’est le grand paradoxe. Il y a des blocages. Et le débat parlementaire se réduit à tenter de combler des trous, sans aucune vision de l’organisation des soins. »
Le rôle de la Haute Autorité de santé (HAS)
« Il y a un travail considérable qui est fait, en interne, au sein de la HAS, un travail de grande qualité, mais il y a une difficulté à transformer ce travail dans les pratiques.
Par exemple, les recommandations ne sont pas toujours correctement utilisées, à cause des ambiguïtés sur leur statut. Même si elles ne doivent pas être considérées comme strictement opposables, on ne peut plus ériger la liberté de prescription comme un principe intangible, comme l’affirme la charte de la médecine libérale de 1929.
Soyons simples : de mon point de vue de patient, je ne souhaite évidemment qu’une seule chose, c’est que mon médecin n’ait pas une liberté de prescription qui pourrait me priver des progrès scientifiques et médicaux, mais qu’il suive les recommandations de la science, qu’il les adapte bien sûr à mon cas, mon histoire clinique. Or la logique administrative a été de présenter ces recommandations comme contraignantes, alors qu’elles ne devraient être que des repères. Le médecin, qui ne les suit pas, doit simplement être en mesure de justifier son choix.
Au final, la HAS souffre d’une faiblesse originelle. Elle devait être une structure légère d’une quarantaine de personnes, s’appuyant sur l’expertise des agences, mais le législateur a cru nécessaire, par souci d’éviter des doublons, de tout regrouper. Aujourd’hui, c’est une institution lourde. Là encore, on en revient aux problèmes d’organisation… »
Étienne Caniard