Un programme pour notre système de santé ? Allons donc, ne rêvons pas trop !
Pour 2027, notre idée est de formuler des recommandations, choquantes mais utiles, et de mettre les pieds dans des blocages.
Et si les équipes médicales hospitalières avaient la mission et « l’obligation » d’exercer dans et hors des murs de l’hôpital ? Et si l’hôpital n’était pas seulement un lieu de soins, mais un ensemble d’équipes médicales impliquées dans la prise en charge d’une population sur son territoire ? Et si les équipes pouvaient être capables d’intervenir aussi bien à l’hôpital, en lieu de santé, en établissement médico-social ou au domicile ? Car, enfin, la qualité des soins dépend moins du lieu où ils sont délivrés que de la disponibilité, la qualité et la continuité de l’équipe qui en assume la responsabilité. Dans une situation où les besoins en santé de la population sont insuffisants, ne faut-il pas bousculer les organisations ?
Cette disposition de pratiques hors les murs a déjà été développée avec la psychiatrie de secteur ou encore, il y a plus longtemps, avec la lutte antituberculeuse, et plus récemment, avec la gériatrie ou l’hospitalisation à domicile par exemple.
De fait, cette « obligation » permettait, peut-être, de rompre, enfin, le nœud gordien que constitue aujourd’hui la fracture médecine de ville médecine hospitalière. On le voit, la médecine de ville repose pour l’essentiel sur les médecins dits « libéraux » dont l’organisation et l’exercice sont définis notamment par une « convention ». Celle-ci est négociée entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins libéraux. La médecine hospitalière est, elle, assurée par des praticiens hospitaliers dont des statuts particuliers définissent les règles d’exercice et leur champ d’indépendance professionnelle vis à vis de l’administration hospitalière.
Depuis les années 1960, plusieurs développements de médecine hospitalière « hors les murs » ont été pensés et/ou mis en œuvre pour porter des ponts entre ville et hôpital.
Le modèle de la sectorisation psychiatrique en est probablement l’expérience française la plus emblématique. L’idée a émergé dans les années 1950 que la psychiatrie ne devait plus être uniquement asilaire mais s’inscrire dans un territoire de vie. Le principe est simple : une équipe hospitalière est responsable d’une population définie ; elle intervient à l’hôpital mais aussi en ville ; elle développe des centres médico-psychologiques (CMP), des hôpitaux de jour, des visites à domicile et des partenariats avec les médecins généralistes, les travailleurs sociaux et les collectivités. Ce modèle reste aujourd’hui une référence internationale malgré les difficultés qu’il rencontre.
Rappelons qu’avant même l’arrivée des antibiotiques, la lutte contre la tuberculose s’est organisée sur une base territoriale. Les équipes hospitalières spécialisées assuraient le dépistage, le suivi ambulatoire, les visites à domicile… Par la suite, dans plusieurs régions françaises, des expériences de suivi à domicile des patients atteints de tuberculose ou de maladies chroniques ont été développées.
À partir des années 1970-1980, plusieurs équipes hospitalières ont développé des réseaux gériatriques territoriaux. Le gériatre ne travaillait plus seulement dans son service mais également dans les établissements d’hébergement, auprès des médecins traitants, à domicile, avec les services sociaux. Cette logique annonçait les futures filières gériatriques.
Les années 1990 vont voir apparaître des réseaux ville-hôpital concernant le VIH, les soins palliatifs, le cancer, le diabète, le périnatal. Et s’il est vrai que cela se fait plus sur un mode de coordination que de pratiques intégrées, force est de constater que les équipes hospitalières sortent alors de leur rôle exclusivement intra-hospitalier pour coordonner les parcours avec les professionnels libéraux.
Enfin, l’hospitalisation à domicile : développée et structurée à partir des années 1970, elle constitue une autre illustration de cette promotion d’une organisation territoriale nouvelle. Des équipes hospitalières assurent au domicile des soins complexes, des soins palliatifs, une surveillance rapprochée en chirurgie ou obstétrique. Les « équipes mobiles » offrent des pratiques nouvelles. Leur mission est précisément d’apporter l’expertise hospitalière là où se trouve le patient, sans imposer son hospitalisation.
Bref, une véritable histoire d’hôpital hors les murs est apparue au fil des décennies. Ne convient-il pas de diffuser cet objectif de façon volontariste en l’inscrivant dans les cursus de formation en médecine générale tout comme en médecine de nombreuses spécialités ?
François Aubart