L’équilibre des comptes publics est une préoccupation partagée par nos gouvernants comme par les usagers du système de santé, qui n’ont pas envie, un jour, de se retrouver dans une situation courante aux États-Unis d’Amérique : emprunter ou vendre ses biens pour payer leurs traitements.
Une fois encore, il est envisagé de réduire la couverture financière des soins de santé par l’Assurance maladie : en augmentant les franchises, en organisant des déremboursements, et en s’apprêtant à taxer l’usage de certains dispositifs médicaux. Faisant ainsi porter l’effort sur les malades, comme s’il s’agissait d’une faute et non plus d’un aléa de santé appelant à la solidarité nationale.
L’augmentation des franchises est annoncée
Le mécanisme est bien connu des amateurs de politiques publiques : on crée d’abord les franchises, à faible coût. Et on les augmente par la suite. Mais cette fois-ci, le bond est majeur : on les double ! Il s’agit selon le cabinet du Premier ministre de « demander un petit effort à ceux qui achètent plus de 50 boîtes de médicaments par an ou qui vont plus de 25 fois chez le médecin, tout en préservant les plus fragiles ». Mais qui sont ces patients qui se prescrivent à eux-mêmes des traitements onéreux et pour le plaisir ? Nous n’en saurons rien. Qui sont ces patients qui vont plus de 25 fois par an chez le médecin et pour rien ? On n’en saura guère plus. Vingt-cinq fois, c’est une moyenne statistique établie par l’Assurance maladie pour déterminer les « gros consommateurs ». Il est vrai que certains patients polypathologiques peuvent dépasser 30, 40 ou plus encore de recours aux actes médicaux. Mais ce n’est pas de leur choix ! Il faudrait, dans ces consommateurs de plus de 25 fois par an, faire le tri entre ceux qui ne justifient pas d’un tel niveau de suivi et les patients qui ont légitimement besoin de dépasser le seuil de 25 consultations. Au lieu d’une régulation médicalisée, nos pouvoirs publics optent pour une régulation statistique qui n’a guère de perspective vertueuse dans l’éducation des citoyens à un juste recours aux soins.
Au surplus, la mesure contient en germe un insupportable projet : jouer les vieux, mécaniquement plus fortement consommateurs, contre les jeunes épargnés par les courroux de l’âge. La solidarité intergénérationnelle, tellement invoquée il y a à peine un an lors de cérémonies anniversaires de la création de l’Assurance maladie, il y a quatre-vingts ans, en prend un coup dans l’aile. On se plaint publiquement de l’archipélisation de la société française, mais on oublie qu’on l’entretient par ce type de mesure jouant l’opposition entre groupes de populations plutôt que la solidarité universelle.
L’été, et la grogne des patients, ont porté conseil. Fin août, le gouvernement s’est ravisé estimant que les patients avaient pu trouver le doublement annoncé « brutal »… annonçant en lieu et place une augmentation indexée sur l’inflation depuis 2005, soit 40% au lieu de 100% d’augmentation. Est-ce que ça change quelque chose au rabot ? Non, la lame est juste moins épaisse et c’est toujours un rabot dénué de pertinence clinique !
Les déremboursements de médicaments sont déjà actés
Ici encore, le mécanisme est connu. On crée d’abord les franchises, et ensuite on les augmente. Les dates s’égrènent ainsi : 2003 (vasodilatateurs, veinotoniques, anti‑arthrosiques), 2006 (médicaments à service médical rendu faible), 2008 (médicaments de la maladie d’Alzheimer), 2011 (antitussifs, anti-rhinites). Ajoutons 2026, avec 171 médicaments à faible service médical rendu qui passeront à 15% (vignette orange) pour tous les assurés dès le 1er octobre. Y compris pour les patients en affection de longue durée (ALD) : l’impact estimé pour eux est de 150 à 300 €. L’objectif de la mesure est officiellement d’économiser 90 millions d’euros pour permettre de rendre accessible les médicaments d’innovation thérapeutique toujours de plus en plus coûteux. Qui va croire à cette fable ?
Il est vrai que, selon l’Assurance maladie elle-même, les traitements innovants ont entraîné une hausse de 7,2% des dépenses de médicaments (données 2024). En 2015, un seul médicament dépassait 100 000 €/an/patient, en 2025, ils étaient 21 à dépasser ce montant. De nombreux médicaments approchent les 200 000 €/an/patient (avant remises) et quelques-uns dépassent le million d’euros/an/patient.
Voyons cela de plus près : si la hausse de 7,2% est imputable aux médicaments innovants, il faudrait alors économiser plutôt 2 milliards sur les 30 à 32 milliards d’euros remboursés par an pour l’ensemble des bénéficiaires de l’Assurance maladie. On se propose de chercher 90 millions d’euros par un coup de rabot qui n’a guère de pertinence clinique : soit le médicament est efficace dans certaines indications, soit il ne l’est pas. D’un point de vue scientifique, nul ne sait ce qu’est une efficacité à 15% ! En outre, si c’est pour justifier les prix élevés des médicaments dont l’innovation est protégée par un brevet pendant vingt ans, encore faut-il que ces innovations soient disponibles. C’est loin d’être le cas : il suffit de se reporter à la liste publiée par l’Agence nationale de sécurité du médicament1. Elle comporte plus de 200 médicaments en tension ou en rupture d’approvisionnement !!! Les prix si élevés qui viennent d’être cités ne sont donc plus la garantie de la disponibilité attendue.
Dernier coup d’œil sur ce choix, les assurances et mutuelles complémentaires ont déjà annoncé qu’elles augmenteraient leurs tarifs à due concurrence. Cette mesure n’est donc pas une mesure de régulation par la valeur clinique, d’autant que dans de nombreux cas, ces médicaments sont des adjuvants utiles ou indispensables à d’autres thérapeutiques, mais une pure mesure de transfert de charges. Ce ne sont pas les complémentaires qui paient mais leurs adhérents… qui pensaient à tort, comme l’affirment à longueur de discours nos responsables publics, qu’on allait « leur rendre du pouvoir d’achat » !
Et bientôt le retour de la taxation des malades ?
Le Conseil d’État avait annulé en 20142 deux arrêtés faisant dépendre la prise en charge des appareils à pression positive continue (PPC) utilisés dans le traitement de l’apnée du sommeil de leur usage réel par les patients concernés. Ce que l’on appelle communément le financement à l’observance. En lieu et place de la taxation des patients, les prestataires de services avaient été contraints de mettre en place des mesures d’accompagnement des patients pour soutenir l’usage de ces appareils : télésuivi, déplacements au domicile, éducation thérapeutique… Les patients ont bien vu le télésuivi, et beaucoup moins l’éducation thérapeutique rapidement remplacée par un appel téléphonique relevant plutôt de la surveillance que de l’approche motivationnelle.
La dépense publique n’est pas anecdotique : 2 226 822 PPC prescrites en 2024, soit 1,1 millard d’euros de dépenses. Cela justifie que l’on s’y intéresse. Avec plus de prévenance cette fois-ci, puisqu’un avis d’intérêt clinique a été demandé à la Haute autorité de santé. Son rapport d’évaluation met notamment à jour les indications, les conditions de prescription et d’utilisation et les populations cibles. Sera-t-il suivi par les médecins prescripteurs ? Rien n’est moins sûr, mais les patients se verront retirer le dispositif médical s’ils ne l’utilisent pas et leur remboursement modulé selon leur usage plus ou moins conforme à l’intérêt clinique. Parle-t-on d’approche motivationnelle ou d’éducation thérapeutique ? Toujours pas ! Faudra-t-il attendre dix ans de plus pour que ces méthodes validées scientifiquement pour soutenir les malades dans leur usage de dispositifs médicaux contraignants soient mises en place ?
Quelles leçons tirer de cette rentrée 2026 ?
1) Qu’aucun des beaux esprits s’indignant de ces mesures ne semble avoir entrepris ni même vouloir contester ces mesures devant le juge administratif. Pourtant, il y a matière à redire. Car il y a bien d’autres voies pour réduire les dépenses dans le sens de la justice sociale, comme dans celui de la justesse clinique. Ce qu’indiquent les rapports de la Cour des comptes ou les travaux de l’OCDE, qui évaluent les résultats potentiels de tels efforts appropriés autour de 20 milliards d’euros. Ce niveau de résultat ne peut être atteint par des coups de rabot successifs sur les seuls patients, qui finiront par se demander à quoi sert leur Assurance maladie, mais par des efforts conjugués de l’ensemble de la chaîne de soins sur la base de référentiels cliniques scientifiquement construits. Lesquels ont le désagréable ennui de réclamer des efforts des prescripteurs, des établissements de santé et des services de soins. C’est sans doute too much de le leur demander. Frappons donc les patients, ils n’oseront pas se plaindre. Jusqu’à quand ?
2) Que les inégalités vont continuer à se creuser : les patients en ALD seront touchés par les déremboursements alors que leur reste à charge (RAC) ne cesse de s’élever. Si la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la Santé, des Familles, de l’Autonomie et des Personnes handicapées estime le montant de RAC à 274 € par an, cette moyenne dissimule une distribution très défavorable aux personnes en ALD. Selon France Assos Santé3, alors même que les personnes en ALD bénéficient, en théorie, d’une prise en charge à 100%, leur reste à charge est en moyenne 1,8 fois plus élevé. Le regroupement interassociatif s’intéresse en outre aux restes à charge invisibles (RACI) révélant des niveaux allant de 1 550 à 8 200 € selon certaines situations. La France qui est désormais passée sous la moyenne des pays européens pour les inégalités, selon l’indice Eurostat, a-t-elle besoin, dans le climat politique qui est le sien, d’en rajouter ?
3) Qu’une politique plus juste est possible : basée sur l’evidence based medecine, discutée avec tout le monde. Patients, prescripteurs, assureurs publics et privés pourraient bien établir un consensus, si ce n’est la population elle-même dans le cadre d’une des conférences de citoyens du Conseil économique, social et environnemental. À condition que les conclusions de tels consensus ne soient pas ignorées par les pouvoirs publics…
Christian Saout
1) Disponibilités des produits de santé de type médicaments – ANSM
2) Conseil d’État, n° 366931, 28 novembre 2014