Stéphanie Sidorkiewicz est une médecin généraliste, professeure de médecine générale à l’Université Paris Cité. Mais aussi, entre autres, membre du conseil scientifique d’Epi-Phare.
Une médecin impressionnante qui vous réconcilie avec la médecine générale, tant elle est bien à sa place, compétente d’abord, juste dans ses propos ensuite, et enfin solidaire dans sa fonction. Elle est venue à VIF nous parler de son métier, de son engagement comme de ses inquiétudes. De quoi espérer…
Mon histoire
« J’ai 42 ans, deux enfants en bas âge, de 5 ans et 2 ans. J’ai fait mes études à Paris, dans ce que l’on appelle les grands lycées parisiens. Et dans ce lycée, vouloir faire médecine était présenté comme un échec. On faisait l’X ou Normale, mais pas médecine. Je dis cela car cela montre bien la représentation que l’on avait d’être médecin, et encore plus médecin généraliste.
Dans ce contexte, bonne élève, si j’avais tout de suite choisi médecine – ce que je souhaitais pourtant depuis toujours –, cela aurait été perçu comme un aveu d’échec. Donc j’ai fait les classes prépa, Math Sup et Math Spé, puis à un moment, je me suis dit : « Mais qu’est-ce que je fais là ? » Et j’ai tranché : je suis partie suivre mon souhait : la médecine. Pour autant, j’ai gardé des contacts amicaux, je reste donc proche de ce milieu. Je connais bien le monde des normaliens, des polytechniciens, des amis que j’ai connus qui sont aujourd’hui à des postes importants.
Mes études ? Elles se sont plutôt bien déroulées, et une première étape déterminante a été de faire le choix de la médecine générale, ce qui, là encore, n’était pas le choix le plus valorisé. Cela a un peu évolué mais pas fondamentalement. En même temps, j’ai toujours eu et gardé un attachement à la recherche, à la science, car c’est ce que j’aimais aussi profondément. J’ai donc poursuivi ce parcours en réalisant une thèse d’université en épidémiologie.
Aujourd’hui, je suis professeure des universités en médecine générale. Et j’exerce dans le XIVe arrondissement à Paris avec deux autres médecins généralistes. Je travaille à mon cabinet deux jours et demi par semaine, et deux jours et demi comme professeure et chercheuse à l’université Paris Cité.
Cela fait onze ans que je suis installée. Dans la littérature scientifique, rappelons des éléments très, très positifs de l’importance de la médecine générale. Plusieurs études montrent que plus la relation d’un patient avec son médecin traitant est longue et durable, plus l’espérance de vie dudit patient s’accroît. De même, dans une zone géographique, plus la densité de médecins traitants par habitant est élevée, moins on meurt tôt, et cet effet est d’autant plus important s’il y a beaucoup de médecins de premier recours.
Bref, la médecine générale, c’est efficace.
La rémunération
Je travaille en secteur 1, c’est un choix assumé, je ne souhaite pas exercer en secteur 2. Je n’ai jamais vraiment compris les raisons de ce deuxième secteur, en tout cas pour ce qui concerne ma spécialité. Les conditions d’accès au secteur 2 sont tout d’abord discutables : pourquoi le fait d’avoir eu le statut de chef de clinique pendant deux années vous permet-il d’accéder au secteur 2 ? Par ailleurs, certains écarts de tarifs me semblent dépourvus de sens, et difficilement justifiables. Dans une même rue, on peut payer 30 euros pour une consultation, et un peu plus loin, avec le même service rendu, se voir facturer des tarifs trois supérieurs. Cela me semble incohérent et conduit à des absurdités.
En santé mentale, par exemple, pour un rendez-vous dans un centre médico-psychologique, il faut parfois attendre plusieurs mois. Une autre option est d’aller voir un psychiatre à côté de chez vous, et c’est parfois 150 euros. Et que l’on ne me dise pas que le psychiatre a dû s’équiper avec un équipement particulièrement complexe pour expliquer cette différence…
En tout cas, pour ma part, je m’estime correctement rémunérée. Nous sommes payés à l’acte mais nous bénéficions aussi, si nous le souhaitons, d’une part forfaitaire importante liée à des objectifs de santé publique, autour de 8 à 13 000 euros par an, ce qui n’est pas négligeable.
Cela étant, notre rémunération manque globalement de cohérence. Avec les patients complexes que nous suivons, le mode de rémunération à l’acte n’est pas toujours parfaitement adapté. Si je voulais simplement gagner davantage d’argent, j’aurais intérêt à voir des patients jeunes, avec des problèmes simples, en 10 minutes de consultation tout au plus.
C’est la même chose pour les visites à domicile. J’en fais parce que cela me paraît essentiel et nécessaire dans ma pratique. C’est mon travail, mais dans le système actuel, la rémunération de ces visites est aberrante. Quand l’été arrive et que je pars en vacances, je cherche un remplaçant. J’en trouve, mais certains me donnent leur accord en précisant d’emblée qu’ils ne feront pas de visite à domicile. Concrètement, j’ai des patients de 90 ans qui ne peuvent pas se déplacer, comment fait-on dans ce cas ? On les abandonne ? Dans ces conditions, je me retrouve parfois sans solution.
Je n’en veux pas à la jeune génération de ne pas vouloir faire de visites à domicile. À 40 euros la visite, pour parfois une heure passée, cela ne fonctionne pas. Dans quel monde certains décideurs ont-ils pensé que l’on pouvait continuer à assurer des visites à domicile dans ces conditions ? D’autant qu’actuellement, nous ne manquons pas de patients. Concrètement, je peux choisir entre aller voir une patiente à domicile, y passer une heure pour 40 euros. Ou bien recevoir trois patients au cabinet, 20 minutes chacun, pour 120 euros. Il faut vraiment être attaché à une certaine idée du soin et au serment d’Hippocrate pour continuer de faire des visites à domicile. En même temps, les trois patients que l’on voit au cabinet ne viennent pas pour rien non plus. Ce sont deux réalités légitimes qui se retrouvent en tension.
La consultation à 50 euros ? Non. Au regard de la complexité de certains patients, la consultation à 50 euros pourrait, à mon sens, aggraver le problème que j’ai décrit. Car elle risquerait d’inciter encore davantage certains médecins à privilégier des consultations simples et plus courtes. En revanche, les efforts récents visant à mieux valoriser la prise en charge de la complexité me semblent constituer une piste intéressante. Tout cela reste encore perfectible, mais il faut néanmoins saluer les initiatives qui vont dans ce sens.
Patientèle et travail en équipe
J’exerce dans le XIVe arrondissement, dans une zone prioritaire. C’est un quartier très mixte, entre classes sociales favorisées, beaucoup d’universitaires, et patients plus précaires. Environ 20% de mes patients sont en affection de longue durée et ce pourcentage augmente régulièrement.
Nous n’avons pas de plaque nominative à l’entrée. Certains confrères s’étonnent que l’on n’ait pas mis de plaques à l’entrée, avec nos noms et nos titres. Il est simplement écrit « Cabinet de médecine générale »… Mais pourquoi faire autrement ? Nous sommes une équipe plurielle, trois médecins, trois profils différents. Et c’est très bien ainsi.
Travaillant à mi-temps, mes patients doivent s’attendre à ne pas me voir tout le temps. Je leur explique. Le contrat est clair, et ils comprennent plutôt très bien.
Nous essayons aussi de travailler avec des acteurs de terrain, des infirmiers, qui sont notamment d’une grande aide pour le suivi des personnes âgées à domicile, mais aussi des assistantes sociales, ou des acteurs territoriaux pour des programmes de prévention.
La dimension collective dans le cabinet n’est pas vraiment ritualisée, mais on tente une fois par mois, une heure au moins, de discuter entre nous, autant sur des points très médicaux que sur des détails plus pratiques de la vie du cabinet.
Le patient expert ? J’ai intégré ces évolutions au fil des années dans ma relation avec les patients. Quand j’ai démarré il y a dix ans, les patients très exigeants pouvaient parfois m’agacer. Aujourd’hui, quand je vois quelqu’un qui s’interroge, qui pose des questions sur ses symptômes, qui se montre vigilant, cela me paraît positif, plutôt naturel. D’autant qu’il y a souvent de bonnes réponses sur Internet. Le rôle du médecin est alors d‘accompagner, d’être une forme de garde-fou. Car aller chercher de l’expertise, cela s’apprend aussi. Il faut aider les patients à s’orienter, à exercer leur esprit critique, et nous-mêmes, médecins, devons savoir nous adapter.
Premier recours et soins primaires
J’aime cette idée de premier recours, mais aussi de chef d’orchestre. Les deux vont ensemble. Je suis très attachée à notre système de santé, et je pense qu’il faut en prendre soin, ne pas faire n’importe quoi. Dans ma pratique, je me sens être comme un bon père (ou plutôt bonne mère) de famille dans la gestion des ressources. Quand je prescris – ou quand je dis non à une IRM –, je suis bien sûr en adéquation avec les recommandations de la Haute Autorité de santé, mais je suis aussi attentive à l’usage que l’on fait des ressources de l’Assurance maladie. Et cela me paraît important.
Je tiens à ce système, je veux le préserver. L’évolution actuelle, avec la multiplication de plateformes privées où l’on n’a aucune difficulté à se faire prescrire un examen, m’inquiète. J’ai peur de cette évolution, et je ne sais pas si l’on pourra tenir longtemps comme cela. Pour moi, les soins primaires doivent reposer sur des professionnels responsables, qui sont aussi les garants de ce système.
Je suis très attachée au caractère universel des soins primaires : soigner tout le monde, et quand je fais le choix d’une visite à domicile, je fais le choix de gagner moins. Mais il semblerait bien étrange que la logique dominante, à chaque acte, soit toujours celle de maximiser les profits.
Cette question de la rémunération était moins présente il y a dix ans dans les facultés de médecine. Aujourd’hui, on me demande très souvent combien je gagne. Oui, je gagne bien ma vie, j’adore ce que je fais. Mais j’ai le sentiment que l’on est à un moment de bascule dangereux où certains ne voient pas d’un bon œil les soins primaires et encore moins les généralistes.
Étant aussi universitaire, et grâce aux échanges avec mes collègues universitaires, je ne me sens ni seule ni isolée dans ma pratique. Ce qui me semble, c’est que les personnes comme moi, qui portent ce même regard sur les soins primaires, sommes peut-être trop discrètes, à l’inverse de certains médecins qui occupent l’espace public, comme le mouvement qui a réclamé la consultation à 50 euros. Ils ont fait beaucoup de bruit, alors que je ne suis pas certaine qu’ils soient si nombreux ou représentatifs de la profession.
Évidemment que je suis favorable à la prévention, mais je me méfie de la forme que cela peut prendre. Beaucoup d’acteurs s’en emparent aujourd’hui et l’on voit se développer des sortes de check-up à 500, voire 1 000 euros, pour des patients qui n’en ont pas forcément besoin. Pendant ce temps, les personnes moins favorisées n’y ont tout simplement pas accès.
Les nouvelles technologies
Ah, la téléconsultation… Je suis assez critique sur le sujet. Par définition, quand un médecin fait de la téléconsultation, il ne fait pas pendant ce temps-là de consultation classique in vivo. Or, il me semble qu’aujourd’hui, on a plutôt besoin de médecins au chevet des patients que de médecins installés derrière un écran pour des cabines de téléconsultation. Récemment, à un colloque organisé sur la téléconsultation, j’ai été un peu sidérée, lorsque je posais la question du temps médical disponible, du fait que les médecins n’ont pas le don d’ubiquité, de ne pas vraiment obtenir de réponse. En période de pénurie médicale, on ne crée pas du temps médical supplémentaire, on remplace simplement un service par un autre. Or, il me semble que ce service souffre par ailleurs encore d’un manque d’évaluation sur la qualité et la sécurité des soins en l’absence d’examen clinique (et sur les surcoûts éventuels pour l’Assurance maladie…).
À côté de la téléconsultation, la télé-expertise a également été mise en place. Il s’agit, pour un médecin, de solliciter l’avis d’un confrère expert pour une demande d’avis au sujet d’un patient. Et cela, je trouve que c’est une bonne chose. Quand je fais ma demande, je suis rémunérée 10 euros, le médecin-expert sera rémunéré 20 euros pour son avis. Cela fluidifie grandement le parcours de soins. Un exemple ? En dermatologie, c’est d’un grand secours. Au cabinet, nous avons acheté un dermatoscope, qui nous a coûté 1 500 euros. Ainsi, quand un patient présente une lésion cutanée inhabituelle ou potentiellement inquiétante, la démarche pouvait auparavant être longue : je faisais un courrier et je donnais des adresses de dermatologues, et je disais en quelque sorte au patient « bon courage ». Aujourd’hui, je prends la photo, je l’envoie via une plateforme, et le dermatologue-expert me répond dans les 48 heures. Cela permet d’agir vite, c’est un vrai progrès
L’intelligence artificielle. À l’heure de l’intelligence artificielle, dire à un patient que l’on ne sait pas, c’est reconnaître notre capacité de ne pas tout savoir. Cela me permet de remettre de l’humain dans les soins. Ce n’est pas rien.
Souvent, les patients les plus difficiles – ceux par exemple qui veulent à tout prix que l’on prescrive un examen donné – sont souvent des personnes surdiplômées, pressées. Mais j’essaye malgré tout de comprendre leur inquiétude : est-ce la douleur qui les préoccupe ? Souvent, je leur pose simplement la question : comment puis-je vous aider ? Et en quoi cet examen pourrait-il vous aider ? Il faut prendre le temps d’écouter.
Oui, on peut s’interroger sur la suite, mais je suis confiante, en tout cas je suis ravie de mon métier. »
VIF