Depuis plusieurs années, un lobby ayant trouvé des relais politico-économiques, auprès de certaines associations de malades et de familles, et jusqu’à la Haute Autorité de santé, normalement institution indépendante, pèse dans le débat public sur les questions de santé mentale, de psychiatrie et de pédopsychiatrie. Il vise à promouvoir une psychiatrie calquée sur un modèle médical strict, se présentant comme une démarche scientifique. Des termes tels que « psychiatrie de précision » sont devenus des marques de fabrique, le « scientifique » s’affichant comme un gage de sérieux et d’efficacité.
La « psychiatrie biologique » tant vantée a maintenant quelques décennies d’expérience ; elle devrait donc faire valoir ses résultats thérapeutiques pour le bien-être des malades. Las, des études publiées dans la presse médicale internationale viennent tempérer ces enthousiasmes affichés. Ce qui, bien curieusement, est très peu repris par des organes de presse grand public
Petit florilège de ces doutes qui deviennent impressionnants.
L’échec du biomédical
Vikram Patel, professeur de psychiatrie, titulaire de la chaire Paul Farmer, professeur de santé mondiale à la Harvard Medical School a ainsi récemment publié un article sous le titre « Transformer les systèmes de santé mentale »1 dans lequel il constate « l’échec d’un modèle strictement biomédical de la santé mentale. Pourquoi tous les pays ont-ils des difficultés à répondre équitablement aux besoins de santé mentale ? Nous sommes arrivés à la conclusion que le modèle en matière de recherche et de fourniture de services de santé, qui a si bien fonctionné dans d’autres domaines de la médecine, échoue dans le domaine de la santé mentale : le cadre biomédical étroit, centré sur le prisme du diagnostic, a conduit à̀ privilégier les mécanismes biologiques, ceux que l’on observe dans le cerveau, au détriment des mécanismes psychologiques et sociaux que nous savons pourtant être fondamentaux ».
Et il conclut : « Je voudrais défendre l’idée […] qu’une vision axée sur un modèle biomédical étroit, qui envisage la santé mentale au prisme des diagnostics et des traitements cliniques, a échoué et ne permettra pas de réduire le fardeau mondial de la maladie mentale. Nous devons mobiliser les connaissances issues de diverses disciplines scientifiques telles que l’anthropologie, la santé mondiale, ou les sciences psychologiques, ainsi que les savoirs issus de l’expérience vécue, afin de développer une approche radicalement différente de la compréhension de la santé mentale, ainsi que de la prévention et du soin. »
Dans un autre champ, Richard Horowitz, pédopsychiatre, ancien président de la Fédération des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), présentant une étude publiée dans le JAMA (Journal of the American Medical Association) – revue internationale fort académique –, vient illustrer le doute important sur la pertinence des entretiens standardisés qui sont présentés en France comme les outils qui permettent de porter des diagnostics sérieux et définitifs sur les troubles et pathologies mentales.
« On nous avait promis l’objectivité. Des entretiens calibrés, des critères opératoires, des questionnaires lavés de la subjectivité du clinicien : la psychiatrie allait enfin poser le bon diagnostic à coup sûr, partout, par n’importe quel évaluateur formé. Depuis quarante ans, ces outils standardisés tiennent lieu d’étalon-or, en recherche, en expertise et, de plus en plus, dans les politiques de santé mentale qui financent le repérage et l’évaluation. Une enquête2 vient d’en montrer les limites. »
Les limites de la psychiatre biologique
En 2026, une vaste méta-analyse publiée dans une revue du réseau JAMA, rassemblant des dizaines d’études et plusieurs milliers de patients à travers vingt-six pays, a posé une question d’une simplicité désarmante : un même patient, réinterrogé à quelques jours d’intervalle avec le même outil, reçoit-il le même diagnostic ? La réponse est non, ou pas de façon fiable… Petit bémol pour la psychiatrie de précision !
« La fidélité tient là où le diagnostic s’appuie sur des faits objectivables, une consommation, des quantités, un retentissement visible de l’extérieur, comme dans les addictions. Elle s’effondre là où le diagnostic dépend de la manière dont une personne vit et raconte son expérience, pour la psychose et l’anxiété. Nos instruments fonctionnent d’autant mieux qu’ils peuvent se passer de la parole du sujet, et défaillent d’autant plus que cette parole devient centrale. »
Tout récemment dans le JIM (Journal international de médecine), un article au titre tout aussi éloquent, « Deux psychiatres, deux diagnostics ? », rend compte d’une autre enquête internationale2 qui va dans le même sens. « Cette étude a été menée auprès de 1 038 psychiatres pour adultes dans 19 pays d’Europe et d’Amérique du Sud. Force est de constater que la concordance entre les médecins est modeste ». En conclusion de cette enquête, malgré l’introduction de critères diagnostiques et de classifications, « la fiabilité des diagnostics psychiatriques demeure perfectible »…
Autre source, venant d’Anna Harrington3, une nouvelle fois citée par R. Horowitz. Cette historienne américaine des sciences, professeure à la Harvard University où elle occupe la chaire d’histoire des sciences, et dont les travaux portent principalement sur l’histoire des neurosciences, de la psychiatrie et des rapports entre esprit, cerveau et médecine, s’intéresse particulièrement à la manière dont les modèles biologiques de la maladie mentale se sont imposés historiquement, et aux écarts entre leurs promesses et leurs résultats cliniques. « Dans les années 1980, la psychiatrie biologique avait réussi à fixer l’agenda et les priorités de financement de l’ensemble du champ de la santé mentale, dans un contexte où la profession craignait de perdre son identité médicale et sa crédibilité. Mais ce contexte a changé. Harrington propose une remise à plat : la psychiatrie ne devrait plus se situer au sommet d’une hiérarchie, mais au sein d’un écosystème plus large et collaboratif de recherche et de soins. La psychiatrie biologique devrait apprendre à reconnaître les situations où ses approches doivent dominer et celles où elles doivent jouer un rôle plus limité. Les neuroscientifiques et les généticiens peuvent être engagés dans les réformes sociales autant que quiconque, mais ils ne possèdent pas nécessairement les outils permettant d’en prendre la direction. D’autres priorités de financement, questions de recherche et formes de formation clinique peuvent légitimement s’éloigner de la recherche biologique conventionnelle. »
Peu d’impact sur le diagnostic et le traitement
Plus loin, Harrington souligne que la neuro-imagerie, notamment l’IRM fonctionnelle, suscita de grands espoirs. On imaginait que le psychiatre pourrait bientôt « voir » la maladie dans le cerveau comme le cardiologue visualise une lésion cardiaque. Les résultats furent nombreux, mais variables, difficiles à reproduire et à interpréter, et eurent peu d’impact sur le diagnostic et le traitement de la majorité des patients. La génétique connut une trajectoire similaire. L’espoir de découvrir « le gène » de la bipolarité céda la place à la recherche de multiples gènes, puis à la reconnaissance de facteurs de risque partagés entre plusieurs troubles. La complexité génétique apparut beaucoup plus grande que prévu. Il n’y eut pas davantage de révolution pharmacologique fondamentale. Les antidépresseurs récents et les nouveaux neuroleptiques (malencontreusement nommés antipsychotiques, alors qu’ils sont prescrits à des… psychotiques) améliorèrent certains effets indésirables et furent beaucoup plus prescrits, mais ils n’étaient généralement pas plus efficaces que les anciens médicaments, ne fonctionnaient pas chez tous les patients et présentaient eux-mêmes des conséquences à long terme.
En 2013, Thomas Insel, directeur du National Institute of Mental Health (NIMH), déclara que le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (le DSM) avait non seulement échoué à stimuler la recherche biologique, mais qu’il l’avait en réalité entravée. En 2015, Insel quitta la direction du NIMH. Il expliqua ensuite qu’en treize ans, il avait contribué à financer quantité de travaux scientifiques remarquables, pour environ 20 milliards de dollars, sans avoir véritablement « déplacé l’aiguille » concernant le suicide, les hospitalisations ou le rétablissement de dizaines de millions de personnes atteintes de maladies mentales. Il en assumait la responsabilité.
L’importance de l’inconscient, de la parole et de l’histoire de chacun
En France, on peut relever le trajet similaire de deux éminents psychiatres de la fin des années 1980 jusqu’à aujourd’hui. Édouard Zarifian pensait sincèrement, alors, que les progrès des neurosciences et de l’imagerie cérébrale apporteraient une solution quasi définitive au traitement de la maladie mentale. Aussi devint-il un excellent spécialiste de biochimie et de pharmacologie. Titulaire de la chaire de psychiatrie de l’université de Caen à partir de 1984, il occupa une place centrale dans les débats qui opposaient les partisans de l’approche psychique à ceux de l’approche cérébrale. Zarifian comprit qu’il avait fait fausse route et que l’orientation purement biologique et comportementale prise par la psychiatrie mondiale avec les différentes versions du DSM était une catastrophe pour la psychiatrie elle-même, puisqu’elle éliminait l’écoute de la souffrance du sujet pour ne s’intéresser qu’à la chimie du corps.
Bruno Falissard a suivi un parcours assez proche de celui de Zarifian. Il se retrouve attaqué de façon virulente par les « fanatiques du combat » pour extraire l’autisme, les troubles du spectre autistique, du champ de la pédopsychiatrie, qui rejettent toute complémentarité entre plusieurs disciplines. Dans les soins de ces troubles du neurodéveloppement et psychopathologiques particulièrement complexes, la singularité de chaque individu, l’histoire et le vécu propre du sujet étant évacués et, d’une certaine façon, déshumanisés.
Devons-nous rester silencieux face à l’absence de prise en compte en France de ces travaux, qui introduisent de la nuance dans le champ de la psychiatrie ? Constater malheureusement que l’impact de la posture a plus de poids que les interrogations légitimes sur la recherche, les améliorations des soins, la prise en compte du psychisme et de la singularité des personnes. Si on ne peut que se féliciter de l’intérêt de l’apport des traitements médicamenteux, voire de certaines psychothérapies comportementales, laisser en route l’importance de l’inconscient, de la parole, de la prise en compte de l’histoire de chaque personne semble être une démarche aveugle qui ajoute sa part à la déshumanisation à l’œuvre de notre époque. De la même façon, l’apport de l’accompagnement social, les initiatives de création artistique complémentaires aux soins, introduisent de l’humanité et du lien dans les soins et participent à combattre l’isolement et l’exclusion.
Paul Machto
1) Santé Publique 2026/HS1 vol. 38, pp. 252-258, Éditions SFSP.
2) https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2026.1891625/full
3) Anne Harrington, « Mental Health’s Stalled (Biological) Revolution: Its Origins, Aftermath & Future Opportunities », Dædalus, 152(4), Fall 2023, pp. 166-185