J’ai eu la chance d’écouter deux exposés sur le sujet de la soutenabilité financière de notre système de santé, l’un de Brigitte Dormont (professeur d’économie à l’université de Paris Dauphine) et l’autre de Nicolas Revel (directeur général de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris). En voici un résumé personnel en y ajoutant quelques remarques et propositions.
Peut-on dépenser plus ?
Nous dépensons en gros 12% du PIB (dont 9% pour la Sécurité sociale), ce qui nous place selon les années en 3e ou 4e position des pays de l’OCDE (après les USA, la Suisse et l’Allemagne). Mais en dollars par habitant, nous reculons à la 7e place et après ajustement par l’âge, nous ne sommes plus qu’au 13e rang. Nous ne dépensons donc pas plus que les autres pays riches mais nous avons une dette plus importante. Conclusion logique : ce sont donc les recettes qui manquent. Pour Brigitte Dormont, on peut donc dépenser plus, cela relève d’un choix de société. Le fait que les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB suppose seulement que d’autres dépenses augmentent moins vite. Cependant, Nicolas Revel fait remarquer que les dépenses de santé augmentent naturellement (à système constant) de 4% chaque année. Il nous faut donc soit augmenter de 4% chaque année les recettes dédiées à l’Assurance maladie (cotisations, CSG, taxes diverses, TVA), soit accroître la dette (et les intérêts de la dette). On ne peut échapper à une limitation appelée régulation.
Quelle régulation ?
Brigitte Dormont, chiffres à l’appui, montre qu’entre 2010 et 2019, la régulation a porté sur l’hôpital public et pratiquement pas sur les dépenses de ville, contrairement aux autres pays européens. Cette limitation des dépenses hospitalières s’est faite par la régulation prix/volume appliquée automatiquement aux tarifs de la T2A, qui ne correspondent plus aux coûts réels de l’hospitalisation en dehors d’activités rentables sur lesquelles se positionnent prioritairement les cliniques privées (ce qu’on ne peut pas leur reprocher). Mettant en œuvre le « travailler plus pour éviter de gagner moins », cette régulation a perverti la T2A. Brigitte Dormont est d’avis de revenir à une vraie T2A dont les tarifs correspondent aux coûts moyens effectifs. Elle estime par contre que le paiement à l’acte en ville est inflationniste, créant un lien d’intérêt entre le prescripteur et le prestataire qui se trouve être le même médecin. Nicolas Revel estime également que l’on est arrivé au bout de la régulation par les prix, notamment au niveau de l’hôpital, étant entendu que la régulation par les prix des médicaments dits « innovants » et des dispositifs médicaux est difficile à appliquer compte tenu de la puissance internationale des Big Pharma financiarisées (on devrait au moins créer des établissements européens nationaux ou multinationaux à but non lucratif pour assurer la production des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur tombés dans le domaine public). Reste deux solutions théoriques : soit diminuer le volume des actes, soit diminuer leur prise en charge par la Sécurité sociale. Cette prise en charge était jusqu’à présent assez stable autour de 80% avec, en réalité, une augmentation des affections longue durée à 100% et une baisse des soins courants pris en charge par la Sécu à moins de 50%. Cette diminution de la prise en charge remettant en cause l’État social, entraînant une augmentation des inégalités sociales de santé, a aussi ses limites car elle devrait être renouvelée chaque année. Reste donc la limitation des volumes.
Comment réguler les volumes ?
Brigitte Dormond et Nicolas Revel sont finalement d’accord pour une régulation des volumes grâce à la pertinence, pertinence des prescriptions et des actes médicaux et paramédicaux mais aussi développement de la prévention et du dépistage, pertinence de l’organisation et du financement lui-même. Cette pertinence concerne donc :
– Le nombre des hôpitaux et la subsidiarité au sein des groupes homogènes de tarifs, et plus précisément encore, le seuil d’actes minimum pour en assurer la qualité (on ne fait bien que ce que l’on fait souvent).
– La répartition des actes entre médecins et paramédicaux, les délégations de tâches, le travail en équipe pluriprofessionnelle.
– La graduation entre le premier recours généraliste, le deuxième recours spécialiste et le troisième recours spécialiste référent, chaque professionnel exerçant dans un niveau de recours devrait avoir des correspondants habituels travaillant dans les autres niveaux et les patients devraient respecter cette graduation.
– La cohérence du suivi des patients ayant une maladie chronique entre la ville et l’hôpital, ce qui nécessite le développement des métiers et des activités de la coordination (paramédicaux et médicaux) en ville et à l’hôpital, et donc leur financement.
– Le dépistage et la prévention en développant l’« aller vers », en finançant les infirmières de pratique avancée et les médiateurs de santé. La prévention comporte la prévention primaire grâce aux vaccinations et aux actions sur les déterminants de santé mais aussi, et peut-être surtout, pour un gain financier rapide ; la prévention secondaire et tertiaire pour éviter les hospitalisations pour décompensation d’une insuffisance cardiaque, dégradation d’une insuffisance rénale, décompensation d’un diabète, aggravation d’une plaie d’un pied diabétique, chutes à répétition de la personne âgée… Sachant que les maladies chroniques représentent 65% des dépenses de santé et 70% de leur croissance. Une politique de prévention inclut l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique des patients.
Ajoutons pour améliorer la pertinence, la publication régulière d’un atlas rendu public sur la variabilité des pratiques et l’adjonction aux recommandations positives de la HAS des recommandations négatives (il n’y a pas lieu de…), dont certaines pourraient à l’avenir devenir opposables. De même, les étudiants devraient être formés et être évalués sur les erreurs à éviter et les prescriptions à ne pas faire. Enfin, la suppression de la visite médicale des laboratoires pharmaceutiques semble s’imposer à l’heure du tout numérique.
Mais la T2A comme le paiement à l’acte sont à la fois inflationnistes et incitent à la non-coopération. Leur remise en cause au profit d’un financement au parcours intellectuellement satisfaisant risque fort d’être une usine à gaz et de susciter un front du refus des syndicats libéraux accrochés au paiement à l’acte et du lobby des directeurs d’hôpitaux attachés à la T2A. Si Brigitte Dormont semble en faveur d’une « vraie T2A », Nicolas Revel semble ouvert à un « financement à la file active », au moins pour les patients atteints de maladies chroniques. De même, il lui semble que sur la base du volontariat, beaucoup de médecins généralistes choisiraient un financement forfaitaire (capitation) pour le suivi des patients atteints de maladies chroniques.
Ceci dit, Brigitte Dormont comme Nicolas Revel semblent confondre pertinence et incitation financière à la qualité, bien que, comme l’a fait remarquer Bruno Riou, on puisse bénéficier d’un acte de chirurgie ou de médecine interventionnelle non pertinent mais de parfaite qualité. Le paiement à la qualité (aux indicateurs de qualité) n’a pas montré son efficacité, contrairement aux avis des patients et à la notoriété professionnelle. Enfin Brigitte Dormont et Nicolas Revel sont d’accord pour réduire les rentes, rentes de certaines spécialités ou de certaines activités surfinancées, rentes de certains spécialistes abusant des dépassements d’honoraires et s’installant non pas là où les besoins sont importants mais là où les malades peuvent payer, rentes de chaînes de cliniques commerciales ou de laboratoires de biologie financiarisées. Et last but not least, la rente des complémentaires santé avec leurs 8,7 milliards de frais de gestion inutiles venant en doublon des 7 milliards de frais de gestion de la Sécurité sociale. En créant une mutuelle complémentaire gérée par la Sécurité sociale, on pourrait économiser plus de 8 milliards.
Avant que ne démarre la campagne des présidentielles avec son accumulation de fake news, son flot de polémiques et son déluge de promesses qui n’engagent que ceux qui y croient, il semble temps que des économistes de la santé, des directeurs d’hôpitaux, des soignants hospitaliers et de ville, des représentants d’associations de patients partageant cette orientation se réunissent pour proposer des réformes structurelles réalistes du système de santé, fidèles à l’esprit des fondateurs de la Sécurité sociale.
André Grimaldi
Parallèlement est lancée une pétition pour la création d’une mutuelle 100% Sécu.
« Nous signataires demandons la création pour nous tous d’une Sécu Intégrale gérant l’Assurance maladie obligatoire et l’Assurance complémentaire santé »