La transmission pose un acte, celui de transmettre, comme on transmet la vie, un nom, un héritage. Il peut y avoir un idéal de transmission, ce que l’homme aimerait que se perpétue, un au-delà de lui, un « Maintenant je peux mourir, j’ai réussi quelque chose de ma vie ». Ainsi l’identité et la filiation donnent toute son épaisseur à la transmission, l’enserrent dans une dynamique existentielle fondamentale pour tout à chacun.
La psychiatrie est d’autant plus confrontée à ces enjeux que le malade mental pose toujours dans sa souffrance la question des origines, de la filiation ou de l’identité, donc de la transmission.
Que transmettre, comment transmettre, à qui transmettre ?
Ces trois questions sont si liées qu’il est difficile de les désarticuler. Si on cherche à première vue ce qui se transmet et par où cela passe, l’apport du savoir pourrait constituer une donnée simple ne prêtant pas trop à confusion. Qui dit savoir dit culture et histoire. Qui dit savoir cherche à restituer dans quel contexte s’est construit ce savoir.
Le fantasme primordial de toute société dictatoriale est de dénier l’histoire, de créer un monde sans histoire, aux fins d’un assujettissement pris dans l’immédiateté, dans l’ici et le maintenant, a-culturel et a-social.
Aussi la remémoration est-elle un temps important dans le parcours de la transmission.
La transmission contient un potentiel d’effet et d’efficacité dont la voie de la réalisation est en rapport avec la capacité de se remémorer. Cette capacité de se remémorer nous rend sensible à la capacité et à la complexité de la transmission ; elle nous fait parcourir à rebours des chemins dont nous ne percevions pas la connaissance ; elle crée des potentiels inattendus ; elle dispose en découverte ce qui est notre héritage.
La psychiatrie est une discipline jeune mais qui a déjà une grande histoire. Transmettre ne peut faire l’économie de ce cheminement à travers son histoire et ses origines. Cela doit nous permettre un retour, mais un retour en avant, une entrée plus en avant dans le pays natal, en un mot, un retour du refoulé.
De cette histoire, qui ne peut être continue, je retiendrai trois époques :
De la Révolution française à la loi de 1838 – Une discipline médicale spécifique
La psychiatrie a pris naissance au moment de la Révolution française et la constitution de la république. Issue de la philosophie des Lumières, elle trouve dans le nouveau régime matière à se constituer comme discipline. Cette inscription initiale la positionne dans une alliance/mésalliance continue avec les projets et les valeurs de l’État républicain. Elle fut rapidement convoquée à interroger les signifiants maîtres de la République : Liberté, égalité, fraternité.
Quid de la fraternité si le fou tue son prochain, quid de la liberté si le fou agit sous l’emprise de la démence, quid de l’égalité s’il ne peut se prendre en charge lui-même ? Le fou est un malade qu’il faut soigner, il ne doit plus être jeté en prison par une justice expéditive ou être traité comme l’envoyé du diable. La loi de 1838 traduira cette évolution – révolution : le psychiatre reste le seul médecin qui puisse imposer un traitement sous contrainte, il est le seul médecin qui soit obligé de soigner un patient contre son avis.
Le deuxième acte fondateur de la psychiatrie est à repérer dans la querelle entre organicistes et psychistes qui va se dérouler dans toute la seconde moitié du XIXe siècle, pour ne sans doute jamais s’arrêter, c’est-à-dire qu’on la retrouve encore de nos jours, comme un mouvement de balancier permanent.
Ainsi, à son origine, la psychiatrie est chevillée par deux événements majeurs : son articulation avec le contexte sociopolitique, dont la traduction est la loi de 1838, et par les indispensables questions qu’elle tente de soutenir concernant le dualisme âme/corps.
C’est une discipline qui prend naissance dans le giron médical mais pour pouvoir exister, vivre et grandir, elle se détache des autres spécialités médicales, devient un enfant terrible, pas comme les autres, voire insupportable, en quelque sorte indisciplinée. C’est sans doute la moindre des choses que les psychiatres devaient aux fous et à la folie : se mettre un tant soit peu à leur portée.
Le grand livre de la transmission de la psychiatrie, en psychiatrie, pour la psychiatrie devrait commencer par son acte de naissance et de reconnaissance : c’est une discipline médicale spécifique.
De l’après-guerre aux années 1980 – Le berceau de la psychiatrie moderne
Au cœur de la vielle Europe, une barbarie inouïe, impensable, irreprésentable s’est déroulée. De cette terreur va naître le plus grand mouvement de lutte contre l’exclusion de la maladie mentale : le mouvement de psychothérapie institutionnelle, le berceau de la psychiatrie moderne, celle qui énonce d’une manière radicale que le malade mental peut être acteur de ses soins. Fidèles à l’histoire et à l’origine de leur discipline, les psychiatres, élevant leurs réflexions sur le rapport existant entre aliénation sociale et mentale, s’appuient sur les deux plus grandes avancées scientifiques, philosophiques et sociopolitiques de cette deuxième moitié du XXe siècle, à savoir la psychanalyse et le marxisme.
Adossée à la conquête majeure que représente la Sécurité sociale, confortée par la découverte des neuroleptiques, portée par une période de progrès social majeur, la psychiatrie française invente des outils de soins porteurs d’un humanisme et d’une efficacité que le monde entier nous envie : c’est le développement du secteur, de la psychiatrie libérale, de la transformation des asiles en lieux de soins ; c’est l’époque des débats contradictoires d’une richesse incomparable (à relire le colloque de Bonneval et les échanges entre Henri Ey et Jacques Lacan).
La psychiatrie se trouve confortée dans son caractère spécifique comme sans doute jamais elle ne l’a été. Elle se construit comme une discipline située au carrefour de plusieurs disciplines : médicales, biologiques, psychologiques, philosophiques, sociales ; elle bénéficie des avancées de ces même disciplines ; son contour et son objet se précisent ; elle se différencie de la neurologie. Ainsi le diplôme de psychiatre remplace celui de neuropsychiatrie et le diplôme d’infirmier psychiatrique est crée.
C’est aussi une période d’excès, concomitante peut-être de toute période de création : développement de l’antipsychiatrie, utilisation de la psychanalyse comme seule méthode de soins possible, déni de la dimension corporelle, voire organique, des troubles.
Des années 1980 à nos jours – D’une discipline d’excellence à une discipline ordinaire
Le consensus s’instaure, un consensus à destinée implacable, sans débat ni affrontement. En France, c’est le tournant de 1983, les immenses espoirs nés de la victoire de la gauche s’effondrent, une nouvelle orientation politique se fait jour : la rigueur, le pragmatisme, la suprématie de l’économie de marché sur la volonté politique d’améliorer les conditions d’existence de l’immense majorité des citoyens ou de mettre en œuvre des politiques sociales progressistes.
Tout ceci se manifeste par le développement de l’individualisme, la prééminence du récit de la marchandise sur tout autre considération, le règne de l’argent, la transformation de la culture en modes successives, la massification des modes de vie, l’exhibition du paraître, l’aplatissement de l’histoire, l’instantanéité informationnelle, l’importance prise par les technologies très puissantes et souvent incontrôlées.
Ce changement implique une nouvelle politique des transmissions des savoirs, une nouvelle appréhension de la place de l’histoire dans toute politique de transmission : il faut adapter la transmission aux lois du marché.
Notre discipline, comme nous l’avons déjà énoncé, est historiquement ancrée dans le champ socio politique et ne peut échapper aux phénomènes sus-décrits : commet se situe-t-elle ? Comment résiste-t-elle ?
Je voudrais ici démontrer qu’elle est en train d’évoluer depuis une vingtaine d’années sur un mode extrêmement simple : on tend à transformer une discipline d’excellence, à savoir « extra ordinaire » avec sa transmission nécessairement diversifiée et complexifiée, en une discipline ordinaire avec son redoutable corollaire : la transmission de savoirs jetables, à savoir la fabrication de soignants techniciens au service de l’idéologie ambiante.
Un pseudo savoir binaire et indolore
À quoi assistons-nous depuis les années 1980 ? Je prendrais deux éléments qui me semblent condenser l’évolution de notre discipline :
1) La juxtaposition de différentes théories. Transformées en techniques (les différents types de psychothérapies, par exemple), elles ont atteint le comble de la régression et de la mascarade quand se mirent à fleurir les titres que s’attribuèrent les psychiatres : psychiatre-biologiste ou psychiatre-psychothérapeute, comme si on pouvait être psychiatre sans être intéressé par la science du vivant (la biologie) ou ne pas voir que dans tout acte de soin, il existe une dimension psychothérapique.
2) L’affirmation sans cesse réitérée de l’origine multifactorielle des troubles : génétique, environnementale, psychologique, biologique, etc.
Le trait commun à ces deux énoncés est l’absence totale de hiérarchisation à l’intérieur de chacun d’entre eux, ainsi qu’une pauvreté affligeante de l’articulation entre eux.Tout cela, au nom d’un consensus, mou et affligeant, digne du spectacle offert par le pouvoir médiatique et politique.
Il est à noter que les auteurs du DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) ont multiplié les mises en garde contre l’utilisation qui pourrait être faite de ce manuel : certains pensent qu’il a été détourné de son objectif ; en tout cas, il a été goulûment accueilli par les progressistes acharnés dont le slogan affiché en permanence – « Le progrès est de se convertir au progrès » – est aussi stupide que fallacieux. Et non moins magistralement accueilli par les rabatteurs de la psychiatrie à la médecine d’organe auxquels il offrait un véritable diagnostic chirurgical, par les administratifs qui trouvaient enfin un formidable outil pour les systèmes de codage et d’informatisation, par les laboratoires pharmaceutiques qui en viennent même à inventer des nouveaux troubles à même de recevoir l’autorisation de diffusion de leur nouveau produit, par les enseignants enfin, qui trouvèrent de quoi s’appuyer pour assurer une transmission sans faille et sans reproche, à savoir la transmission d’un pseudo savoir binaire et indolore.
Exit le processus, la dynamique, la complexité. Alors comment faire avec un mouvement qui risque de ne voir dans notre pays qu’un musée psychiatrique et un isolat culturel orné de vestiges freudiens ?
Comment faire pour résister à un véritable rouleau compresseur qui tente de faire de la psychiatrie une discipline où il s’agirait de traiter une maladie, définie comme un trouble, cartographiée et figée dans un diagnostic a théorique où à chaque symptôme devrait correspondre une molécule ou un traitement spécifique ?
Le système binaire comme référent unique du fonctionnement humain
Jean Rostand annonçait pour demain la maîtrise chimique de la condition humaine : « Après les tranquillisants, s’annonceront les moralisants ; on nous promet pour bientôt des drogues qui modèreront l’envie ou calmeront l’ambition. » « Il faut prévoir, ajoutait-il, que la science arrivera bientôt à commander la conduite humaine et à conférer aux individus une sorte de vertu artificielle. »
Comment résister à cette folie de la communication où nous devrions accepter d’être évalués, voire de produire notre autoévaluation, aux yeux de tous ? Nous devrions rendre des comptes alors que notre éthique nous impose tout simplement de rendre compte de notre pratique.
Comment faire entendre que la parole humaine n’est jamais une stricte communication d’informations ? Elle comprend ce qui est tu, traverse et anime le rapport commun à la connaissance : c’est ce que l’on ne sait pas soi-même et en même temps, un mode de résistance à la tyrannie de la signification, le refus d’une coïncidence tautologique avec soi. Non pas d’une capacité enfouie en quelque récit mais déterminant le récit lui-même.
Renoncer à interroger la complexité du fonctionnement psychique et les limites mêmes de cette interrogation, sans même parler de significations ou de compréhension, nous renvoie à devenir, à notre insu, voire de notre plein gré, des courroies de transmission d’un système qui, par tous les moyens, concourt à promouvoir le système binaire comme référent unique du fonctionnement humain. Le slogan martelé du bon usage des soins a un unique soubassement : la maîtrise, qu’elle soit comptable ou psychique.
Pas une discipline médicale comme les autres
Dans les pires moments de ma réflexion, à l’apogée de la noirceur, j’ai pu imaginer que nous entrerions bientôt dans une « époque formidable », celle des trois P :
– P comme peur ;
– P comme prévention ;
– P comme preuve.
« J’ai si peur de ne pas être performant que grâce au QG (quotient génétique), j’organise un eugénisme scientifique ; si l’enfant a échappé par miracle à ce QG prénatal, en quelque sorte qu’il a décidé de vivre, j’exige un QG postnatal et je demande aux psychiatres de prescrire des molécules préventives au déclenchement de la maladie que le code génétique de cet insolent contient. Et si malgré tout il devient malade, c’est-à-dire anormal, aux psychiatres de prouver par d’éminentes statistiques qu’il sera soigné, vite, bien, parfaitement, et qu’il n’ennuiera plus personne. »
Et puis il y a aussi les RSS (résumés de sortie standardisés) : comment apprendre à se soumettre. Comment refuser d’être soumis à une chape où régnerait ce consensus de renoncement ? L’enjeu est de taille, je le résumerai ainsi : comment transmettre que la psychiatrie ne peut pas être une discipline médicale comme les autres ?
En effet, si la maladie mentale existe, il serait tout à fait contestable de penser qu’elle puisse être saisie objectivement en tant que telle, indépendamment du rapport que le patient entretient avec elle, de la manière dont il l’exprime, et à qui il l’exprime. Le fait psychopathologique – l’objet même de la psychiatrie – est constitué par ce qu’il est convenu d’appeler la « décompensation », c’est-à-dire un état de souffrance qui dépasse les capacités de compensation du patient, et non pas uniquement par l’existence d’une entité morbide nosographiquement repérée, comme cela est généralement le cas en pathologie somatique. En outre, ce rapport du patient à sa pathologie ne peut lui-même s’appréhender que dans le cadre complexe de la relation entre le psychiatre et le patient. En psychiatrie, la véritable nature de la pathologie ne peut donc se rencontrer qu’en cheminant patiemment le long des rives de cette clinique relationnelle qui allie l’objectif (les symptômes) et la dimension intersubjective (la relation thérapeutique). Il faut les rassembler et les réinterroger, en faire une base de toute transmission, un substrat incontournable.
Je propose de les regrouper autour de quatre axes :
1) Le statut de la folie
L’étrangeté radicale de l’aliéné a laissé place à l’inquiétante étrangeté d’un familier tour à tour trop proche ou trop lointain. Le chemin parcouru est important mais il est semé d’embûches : la négation de l’existence de la folie pour réduire celui qui en est porteur « à un être comme un autre » ou, en miroir, sa dénonciation comme tare ou handicap qu’il soit génétique, organique, familial ou sociologique. Ainsi, si certains états de régression pourraient être interprétés comme un « en moins » par rapport au modèle, que dire alors du prodigieux travail de réinterprétation qu’opère la psychose ?
2) Le statut de la relation soignant-soigné
La clinique du transfert et du contretransfert. Issue de la découverte freudienne, la clinique du transfert est seule à permettre d’aborder les faits psychopathologiques et leur signification subjective, dépassant et transcendant le regard clinique sur la morphologie externe des phénomènes dont nous savons qu’il peut prendre un aspect formel, stérile voire aliénant. Cette clinique par le transfert, avec le transfert ou du transfert, peut permettre de donner du corps et de la chair aux classifications en psychiatrie qui, autrement, peuvent devenir objets de fermeture psychique. Elle nous convoque dans le mouvement incessant de l’intégration de ce qui est exclu car, par définition, toute classification est excluante.
3) Le statut de la structure
Des psychanalystes « purs et durs », des psychiatres classiques ou modernes, les firmes pharmaceutiques se rencontrent sur le terrain électif de la structure, notamment celle de la structure psychotique. Nous entendons si souvent : « Il est psychotique… la preuve il existe des antipsychotiques… il n’y a pas de transfert chez les psychotiques… Il s’est névrotisé, c’est la meilleure chose qui pouvait lui arriver… Il est guéri, c’est donc qu’il n’était pas psychotique… Vous êtes schizophrène, c’est pour la vie… », « la statufication » universellement organisée. On s’arc-boute sur le concept de forclusion, entendu comme une inaltérable lésion, à repérer sur le microscope de l’examen clinique comme la lésion organique dans la médecine anatomopathologique. Au mépris de la recherche et de l’ouverture, encore persuadé qu’il n’y avait pas de transfert chez le psychotique… Ne faudrait-il pas, au contraire, à tout moment faire basculer la distance descriptive vers l’évidence de la rencontre transférentielle ? L’âme humaine est tellement construite selon une dimension de communication qu’en dépit de toutes les distorsions autistiques possibles, il y a toujours des ressources, des possibilités marginales, des chemins de traverse, des expédients qui font que, finalement, le message peut circuler selon la voix du dialogue. Comme à propos de la catatonie, Frida Fromm-Reichman avait déjà souligné cette dialectique : « Quand on croit qu’il n’y a pas transfert, c’est que tout est transfert. » La dynamique est l’antidote de la structure. C’est une conception du temps qui permet en effet de parler de moments psychotiques, de rapports psychotiques, plutôt que d’un diagramme fixé une fois pour toutes et qui vaudrait comme carte d’identité du sujet. Aucun cas clinique ne correspond à une structure pure : on les rencontre en fait tous réunis dans chaque cas particulier. C’est leur proportion, leur équilibre dynamique et leur interaction fonctionnelle qui confrère sa teinte spécifique à chaque cas, ou plutôt à chaque étape de l’évolution de chaque cas.
4) Le rapport entre la psychiatrie et la psychanalyse
J’évoquerais deux points pour illustrer le thème de mon propos. Dans L’introduction à la psychanalyse, Freud formule le rapport entre psychiatrie et psychanalyse en ces termes : « C’est le psychiatre et non la psychiatrie qui s’oppose à la psychanalyse ; celle-ci est à la psychiatrie à peu près ce que l’histologie est à l’anatomie : l’une étudie les formes extérieures des organes, l’autre les tissus et les cellules dont ces organes sont faits. Une contradiction entre ces deux ordres d’études, dont l’une continue l’autre, est inconcevable. »
Dans Constructions dans l’analyse, à propos des interprétations dont il avait fait pendant longtemps des objets irréfutables, il affirme que « la carpe de la vérité est attrapée par l’appât du mensonge ». C’est-à-dire qu’à la fin de sa vie, il s’aperçoit qu’on ne peut jamais « objectiver » la subjectivité d’un sujet et que l’interprétation ne peut être qu’un intermédiaire, dans l’entre-deux, dans un espace transitionnel avec lequel le patient peut jouer ou se saisir. C’est la définition que donne Freud de la subjectivité dont on voit bien le caractère interactif. Il pose dès ce moment le statut de la subjectivité comme inhérent à tout processus de soins ; c’est une découverte, une affirmation d’expérience, de pratique, d’articulation entre pratique et théorie.
Un espace de transformation, de création et d’invention
Autour de ces quatre axes pourrait se constituer une sorte de contenant propre à la discipline ; un contenant ayant pour objet la transmission : ce contenant doit être un espace de transformation, de création et d’invention ;
À l’intérieur de ce cadre, toutes les théories psychiatriques pourraient trouver leur dynamique. Nous savons qu’elles sont nombreuses, mais qu’au-delà des théories, nos actes quotidiens y trouveraient leur valeur, qu’ils soient des actes de soutien, de compassion, d’accompagnement, de pédagogie, de bricolage, de prescriptions médicamenteuses, etc. Cela opèrerait à mon sens une coupure épistémologique avec le discours consensuel que nous avons évoqué, discours où théories psychodynamiques, biologiques, organiques ou chimiques cohabiteraient en harmonie, dormiraient dans le même lit, tout en étant séparées…
Un cadre qui permette d’éviter les crispations actuelles, les anathèmes ou autres confrontations narcissiques aussi éprouvantes qu’improductives : ces impasses sont peut-être à entendre comme un impossible de transmission, voire comme un interdit de transmission.
La transmission pourrait alors remplir son rôle : offrir à ceux qui la reçoivent un espace de liberté et un socle qui leur permettrait de quitter le passé pour mieux le retrouver ; quitter les pesanteurs des générations précédentes pour retrouver une vérité subjective de ce qui comptait vraiment, de ce qui a fondé un idéal ; en quelque sorte, traverser un parcours de transmission réussi. Reconstituer son héritage afin de le reconnaître comme sien.
« Ce que tu as hérité de tes pères, acquiers-le pour le posséder », dit Faust de Goethe. Le vivant de la psychiatrie est son articulation entre science et art, entre objectif et subjectif, entre aliénation mentale et aliénation sociale. Annuler, dénier ou exclure ces dimensions signerait l’arrêt de mort de la psychiatrie.
Hervé Bokobza
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