C’est un texte étonnant que ces instructions données par écrit par Alexandre Pâris (1857-1933) aux gardiennes de la division des femmes de l’asile de Maréville car il détonne au regard de ce que l’on connaît de la condition aliénée à la fin du XIXe siècle. Certes on savait que les aliénistes n’étaient pas tous les bourreaux sadiques que le cinéma contemporain montre régulièrement ; on savait l’humanisme de certains, leur souci lors des hospitalisations d’écouter les sujets. Mais Alexandre Pâris détonne, par son ton, par son souci de détailler toutes les situations, par sa volonté de rendre l’asile moins arbitraire, d’en faire un lieu de soin, sans se faire beaucoup d’illusions, mais au sens même où aujourd’hui on parle de care.
Alexandre Pâris étudie la médecine à la faculté de Nancy ; il y soutient sa thèse de doctorat sur « Le délire ambitieux » en 1882. Pâris exerce les fonctions d’interne à l’asile public d’aliénés de Maréville à partir de 1878, puis à l’asile de Châlons-sur-Marne en 1883, ensuite médecin-adjoint et chargé du service de la pharmacie de l’établissement. En avril 1889, il est nommé directeur-médecin à l’asile de l’Orne à Alençon et revient à Maréville en octobre, comme médecin en chef de la division des femmes de l’asile, fonction qu’il exerce jusqu’à sa retraite le 1er septembre 1912. Durant cette période, il est chargé de cours à la Faculté de médecine de Nancy à partir de l’année universitaire 1901-1902. Pâris ne se contente pas de diriger ces établissements, il s’y engage corps et âme consacrant sa vie à la médecine et à ses patientes. Il est sept fois lauréat de l’Académie de médecine de Paris, lauréat de l’Académie de médecine de Belgique, médaille d’or en 1901, il prend part à de nombreuses expertises comme celle de Paul-Eugène Girot, inculpé d’incendies volontaires en 1884 ou celle de Jeanne Weber, dite « l’Ogresse de la Goutte-d’Or ». Outre sa thèse, il publie une série de contributions, dont un mémoire sur la mélancolie couronné en 1887 par un prix de l’Académie de médecine et plusieurs textes sur l’alcoolisme.
C’est à Maréville qu’il a commencé sa carrière, et cela n’est sans doute pas sans importance au regard du rapport que fait au préfet début des années 1870 le Dr J. Bulard sur la division des femmes quelques années avant que le jeune interne n’y arrive. La division des femmes constitue l’une des plus importantes alors en France, elle le restera jusqu’à la Grande Guerre. Le nombre des aliénées traitées dans l’établissement pendant l’année 1870 est de 868 (875 en 1869 ; 861 en 1868 ; 872 en 1867). Pendant la période de 1864 à 1870, le chiffre des extinctions, c’est-à- dire des sorties par guérison, amélioration, décès ou autres causes, a été de 37 supérieur à celui des admissions. 102 patientes ont ainsi été admises en 1870.
Maréville, bien qu’existant avant la loi de 1838 en a largement bénéficié et il n’est pas semblable aux établissements qu’Esquirol décrit dans son rapport au gouvernement en 1817 : « Je les ai vus nus, couverts de haillons, n’ayant que la paille pour se garantir de la froide humidité du pavé sur lequel ils sont étendus. Je les ai vu grossièrement nourris, privés d’air pour respirer, d’eau pour étancher leur soif, et des choses les plus nécessaires à la vie. Je les ai vus livrés à de véritables geôliers, abandonnés à leur brutale surveillance. Je les ai vus dans des réduits étroits, sales, infects, sans air, sans lumière, enchaînés dans des antres où l’on craindrait de renfermer les bêtes féroces que le luxe des gouvernements entretient à grands frais dans les capitales. » Les instructions données aux gardiennes de la division des femmes que nous allons lire sont hantées par cette description du grand maître de l’aliénisme et Pâris sait parfaitement que l’accueil de plus de 700 aliénées nécessite la plus grande vigilance pour garantir le calme dans cette communauté, la sécurité de chacune des malades et les conditions d’une amélioration de leur santé. Tout compte pour le médecin-directeur : de l’accueil à l’alimentation en passant par la surveillance des bains. Bien sûr, à Maréville comme ailleurs, il est fait usage de la camisole de force mais Pâris veut en limiter l’usage ; le médecin doit le plus souvent possible être mobilisé par ses équipe ; bien sûr, les conditions de vie dans l’asile sont dures, mais le médecin enjoint les personnels de les rendre plus humaines. Il ne s’agit pas ici de nier la violence subie par les aliénées mais de montrer que certains soignants n’étaient pas en 1890, loin de la Salpêtrière, de Charcot et de ses hystériques, indifférents au sort de leurs malades.
Philippe Artières
LES PRINCIPAUX DEVOIRS DES GARDIENNES DU SERVICE DES ALIÉNÉES
« Les gardiennes sont constamment exposées, à leur insu, le plus souvent, à commettre des actes répréhensibles, soit qu’elles n’aient reçu aucune instruction détaillée sur la façon de maintenir telle ou telle malade sans la frapper ou la blesser, soit qu’elles n’aient eu aucune indication sur la manière d’employer les divers modes de contention sans leur donner même l’apparence d’appareils de supplice.
C’est pour seconder les gardiennes dans leurs travaux, pour leur éviter des désagréments (désagréments que je serai le premier à leur infliger sans faiblesse lorsque je verrai des malades souffrir de leur surveillance et de leur contact), que j’ai écrit ce petit recueil de conseils.
Afin d’être compris de toutes, je l’ai fait simple dans la forme et dépourvu d’expressions techniques. Afin d’être lu, je me suis attaché à ne pas l’encombrer de détails ; les instructions verbales compléteront les omissions volontaires relatives, la plupart, à des cas spéciaux.
Toute gardienne doit rester fidèle à cette devise : HUMANITÉ. – VIGILANCE. – PROBITÉ.
Chacun de ces termes résume un certain nombre de devoirs généraux auxquels elle ne peut faillir sans préjudice pour ses malades ou pour elle-même.
HUMANITÉ. – Elle doit bien se convaincre qu’en arrivant dans un asile d’aliénés, elle entre dans un service hospitalier et non dans une espèce de prison, qu’elle se trouve au milieu de malades seulement et que tout ce qu’elle verra de désordres d’actes, tout ce qu’elle entendra d’injures, de menaces, tout ce qu’elle devra affronter de violences même, que tout cela n’est que conséquence de maladie. Elle ne doit jamais se laisser aller à attribuer à de la méchanceté, à un désir de la faire souffrir ou de lui être désagréable même les injures les plus vives. Elle doit se dire qu’au moment où elle les prononce, la malade les adresserait à n’importe quelle personne en face de laquelle elle se trouverait, qu’elles ne sont qu’un épisode de sa folie, qu’un accident qu’il ne dépend même pas de l’aliénée de retarder de différer et dont elle ne connaît plus l’importance.
La gardienne doit prendre, en résumé, son service avec l’intention bien ferme de ne jamais oublier qu’elle appartient à un hospice, qu’elle vit au milieu de malades et qu’elle doit faciliter la tâche du médecin dont le seul but est de rendre aux unes les joies de la famille, aux autres (malheureuses incurables) le séjour à l’asile le moins pénible possible.
VIGILANCE. – L’aliénée doit être l’objet d’une surveillance de tous les instants et la gardienne doit toujours penser qu’elle peut être responsable d’un suicide, d’une évasion, de blessures, etc. Afin de seconder l’intérêt que le médecin témoigne à ses malades, elle doit observer tous les incidents sur lesquels son attention est appelée. C’est, en dernier ressort, au médecin en chef que doivent arriver les plaintes, les récriminations, les demandes de sortie, de congés, etc. Aucune modification ne peut être apportée dans le service sans une autorisation du médecin en chef ou des internes qui doivent être informés de tout ce qui se passe dans la division.
Dans un service bien tenu, aucune cachotterie ne peut être tolérée et je me montrerais impitoyable si j’avais à en relever quelqu’une.
PROBITÉ. – Il est évident que la propriété des malades doit être scrupuleusement respectée, qu’il serait malhonnête et répréhensible de ne tenir aucun compte d’observations ou de prescriptions qui ont pour objet la santé des aliénées, qu’il est indispensable, dans l’intérêt des malades, de renseigner exactement ses supérieurs.
On ne doit jamais oublier que l’on peut créer des ennuis, occasionner des désagréments à une famille, à des enfants, et parfois au médecin, en faisant connaître à des étrangers telle ou telle malade. C’est assez dire que la gardienne probe est absolument discrète.
La gardienne au dortoir
1° Au moment du coucher des malades. – Toutes les gardiennes doivent se trouver dans leurs dortoirs respectifs ; elles ne seront pas trop nombreuses pour veiller à ce que leurs malades soient bien couchées, pour déshabiller les impotentes ou celles qui ont perdu toute initiative, pour faire ranger les vêtements (les chaussures resteront, autant que possible, hors du dortoir), pour border les lits, visiter les effets des malades signalées comme plus dangereuses que les autres.
Aucun objet ne faisant pas partie du mobilier du dortoir ou des effets des malades ne doit être dans le dortoir pendant la nuit. Toutes les fenêtres doivent être fermées, à moins d’indications spéciales du médecin en chef. Les lits que la disposition des ouvertures du dortoir obligerait à rapprocher trop les uns des autres, dans le jour, doivent être espacés le soir pour que l’on puisse passer facilement entre deux lits voisins. Les gardiennes ne laisseront jamais leurs malades seules dans les dortoirs.
2° Pendant la nuit. – S’il a été nécessaire de fixer une malade dans son lit, la ou les gardiennes qui en ont charge devront, au moins une ou deux fois dans la nuit, s’assurer que les liens ne sont pas déplacés et qu’ils n’occasionnent aucune gêne autre que celle qui résulte de la nécessité de conserver à peu près constamment la même position. Elles devront même, lorsque ce sera possible, permettre un changement de position. Enfin, la malade fixée dans son lit sera, au moins une fois dans la nuit, détachée, s’il n’y a pas d’inconvénients graves, et conduite aux cabinets.
On regardera aussi les malades considérées comme dangereuses. Les mêmes recommandations sont faites aux gardiennes du service des rondes de nuit.
3° Au moment du lever. – Aucune malade ne restera alitée dans un dortoir qui ne sert pas d’infirmerie.
Les malades ne finiront de s’habiller qu’après avoir usé des soins de propreté habituels les plus élémentaires (lavage des mains, de la figure et du cou). Il sera complètement interdit de laisser plusieurs malades se servir successivement d’eau ayant été déjà souillée par une de leurs camarades ; je sais que cela est quelquefois toléré, mais je ne l’admettrai pas dans mon service.
Autant que possible, les vêtements devront être très propres. Si ceux de la veille étaient souillés ou déchirés, on les remplacerait immédiatement, chaque quartier devant, indépendamment des réserves du vestiaire général, avoir quelques réserves pour pourvoir aux besoins accidentels.
Les malades descendront toutes du dortoir en même temps, avec leurs gardiennes.
Aucune fenêtre ne sera ouverte avant leur départ ; on ne peut, auparavant, ouvrir que les impostes.
Une gardienne et deux ou trois malades sûres pourront rester dans le dortoir pour découvrir complètement les lits, ouvrir les fenêtres et aérer autant que possible dortoir et literie.
Les lits ne devront jamais être faits qu’une heure, au moins, après le départ des malades. Les matelas seront alors retournés, les draps secoués et les lits régulièrement bordés.
Les vases ou les chaises seront nettoyés avec soin, et les fenêtres des dortoirs resteront ouvertes jusqu’aux heures indiquées, suivant les saisons. Les portes seront toujours fermées à clef.
On ne devra jamais, comme je l’ai vu faire souvent, laisser sous les lits ou placer dans les sommiers des brosses, des torchons, des chaussures ou des balais. Dans les dortoirs, très rares, où les lits (de pensionnaires – satisfaction accordée aux familles) sont encore munis de rideaux, ces rideaux seront secoués tous les matins et, le soir, ils seront tous deux placés à la tête du lit afin de laisser l’air circuler plus librement.
La gardienne au chauffoir ou dans les préaux
1° Surveillance des cabinets d’aisances. — Une gardienne, au moins, doit surveiller spécialement les cabinets d’aisances, lorsque les malades viennent de quitter les dortoirs, car, à ce moment, il se produit quelquefois de ce côté de l’encombrement, des discussions entre malades, des bourrades qui peuvent avoir des conséquences fâcheuses. À aucun instant de la journée, on ne doit perdre de vue ces cabinets, car c’est là qu’ont souvent lieu des tentatives de suicide, que quelques malades se laissent aller à des tendances spéciales, à manger leurs excréments, par exemple, etc. Les lieux d’aisances seront tenus constamment propres, afin que les malades ne soient pas obligées de déposer leurs ordures à côté, ce qui, du reste, occasionnerait un surcroît de travail. Après le repas du soir, pendant la dernière récréation, toutes les malades doivent être invitées à aller aux cabinets pour éviter autant que possible la malpropreté des lits ou l’odeur dans les dortoirs.
2° Surveillance des préaux (cours) et chauffoirs. – Dans les cours irrégulières, on surveillera principalement les points où les malades peuvent se dissimuler un peu. Deux gardiennes, au moins, doivent toujours se trouver ensemble au milieu des malades d’un quartier.
J’exige absolument ce minimum, parce qu’une seule bonne étant aux prises avec une aliénée a quelque tendance à s’irriter si elle n’aperçoit aucune personne capable de lui venir en aide. À deux, il est relativement facile de maintenir une agitée sans la maltraiter.
Les gardiennes peuvent se livrer à de petits ouvrages en surveillant leurs malades, mais elles ne doivent pas entreprendre de travaux demandant une attention soutenue, car elles ne pourraient pas les exécuter sans négliger leur service de surveillance. Elles ne doivent jamais attacher de cordes dans les cours, n’y jamais faire sécher de linge ni de paillots.
En hiver, il est également interdit de faire sécher du linge dans les chauffoirs, autour des poêles, d’y repasser, d’y réchauffer des aliments et, en tout temps, d’y refaire des matelas.
On doit aérer les chauffoirs, surtout pendant que les réfectoires sont occupés.
La gardienne au réfectoire
Autant que possible, toutes les malades d’un quartier doivent manger en même temps.
La distribution des aliments demande une certaine attention et un peu de tact ; il faut se donner la peine de diviser, par exemple, les portions de viande qui paraîtraient trop grasses ou trop sèches, afin de donner des unes et des autres aux malades qui le désirent. On peut toujours répartir les aliments de manière à donner une petite satisfaction ; il suffit d’être un peu soucieuse du bien-être de ses malades et de vouloir montrer un peu d’intelligence. Lorsque les aliénées sont servies, elles ont encore besoin d’une surveillance très attentive, car il en est quelques-unes qui mangent avec gloutonnerie, qui, par suite d’une maladie spéciale, n’avalent pas facilement et peuvent mourir pendant un repas (s’asphyxier). Il faut alimenter ces malades, bouchée par bouchée, et ne pas donner une seconde bouchée avant que la première ne soit avalée. Après le repas, personne ne doit sortir du réfectoire avant qu’il ait été constaté qu’il ne manque aucun ustensile de table, assiettes, fourchettes, etc. Les gardiennes s’entendent pour prendre leurs repas par groupes et successivement, afin que la surveillance ne souffre pas. Du réfectoire, les malades passent dans le préau ou dans le chauffoir, toujours avec deux gardiennes, au moins, et, toutes dans le chauffoir ou toutes dans le préau, s’il n’y a pas plus de deux gardiennes avec elles.
Les réfectoires doivent être bien aérés dans l’intervalle des repas, afin qu’il n’y reste aucune odeur d’aliments. […]
Les gardiennes des bains
On ne placera jamais une malade dans une baignoire avant la préparation du bain et on se conformera strictement à toutes les observations de la surveillante principale (usage du thermomètre à flotteur. Irrigation froide sur la tête dans les bains prolongés. Friction générale à la sortie du bain, etc.).
Les malades dans les bains doivent être l’objet d’une surveillance de tous les instants. Celles qui paraîtraient indisposées seraient immédiatement retirées du bain, enveloppées dans des couvertures de laine et conservées dans le service jusqu’à l’arrivée de l’interne qui aurait été prévenu. Les bains prolongés doivent être réchauffés de temps en temps, mais toujours avec un seau. Les douches sont données par le médecin en chef lui-même. Il est formellement interdit d’en faire prendre sans son autorisation. De même la durée des bains prescrits ne peut pas être changée sans son autorisation ou celle d’un interne. […]
Toutes les gardiennes doivent tenir compte de ces observations :
À aucun moment de la journée on ne doit rencontrer des malades seules, quels que soient les travaux auxquels elles se livrent. Il est absolument interdit d’obliger une malade à travailler. Le travail est facultatif et absolument libre. On peut et on doit engager à travailler, mais forcer ? Jamais.
Après chaque repas, on doit laisser toutes les malades se promener dans les chauffoirs ou dans les préaux jusqu’aux heures d’ouverture des divers ateliers ou ouvroirs. Après la récréation du soir, au moment du coucher, toutes les gardiennes seront présentes dans leurs quartiers respectifs, car c’est à cette heure que se préparent souvent les accidents, les projets (évasion, suicide, etc.) dont la réalisation est favorisée par l’obscurité. Aucune gardienne, couchant en dortoir, n’est autorisée à accrocher à côté de son lit des photographies ou des cadres, quels que soient les sujets qu’ils représentent. Toute gardienne qui aura maltraité une malade ou qui aura été cause, par sa négligence, d’un accident, sera congédiée et, en cas d’accidents graves, elle pourrait être poursuivie par la justice. Toute gardienne, au contraire, à laquelle son dévouement aura occasionné quelques ennuis, quelque blessure, sera proposée par le médecin en chef pour une récompense.
APPLICATION DE LA CAMISOLE DE FORCE
La camisole doit être appliquée de manière à ne pas faire souffrir la malade : les lacets qui la ferment en arrière ne seront pas trop serrés afin que la respiration ne soit pas gênée. La camisole doit être assez échancrée pour ne pas recouvrir complètement les épaules jusqu’au cou.
Il faut s’assurer toujours que la partie antérieure de l’échancrure du col ne comprime pas le cou.
Les liens des manches seront fixés de manière à permettre des mouvements limités des bras et même des mains. Les malades fixées dans leur lit le seront de telle façon qu’elles puissent se placer un peu tantôt sur le côté droit, tantôt sur le côté gauche et qu’il leur soit impossible de glisser dans leur camisole pour se comprimer le cou. Pour ces malades, il faut encore des instructions spéciales mais variables suivant les cas et qui, par suite, sont données verbalement.
On ne doit, il faut le dire encore, avoir recours à ces moyens de contention que tout à fait exceptionnellement et jamais sans une autorisation du médecin en chef. »
Pour lire dans leur intégralité les Principaux devoirs des gardiennes du service des aliénées, instructions données aux gardiennes de l’asile de Maréville, par le Dr Alexandre Pâris, médecin-chef de cet établissement, Nancy, 1890, se rendre sur le site de la BNF à cette adresse