Michel Fournier vient de prendre sa retraite. Professeur de médecine, pneumologue, longtemps chef de service à l’hôpital Bichat à Paris, il est passé de l’autre côté. D’abord comme directeur médical des hôpitaux de Paris, puis conseiller médical des directeurs de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France, en particulier de Christophe Devys et d’Aurélien Rousseau.
Poursuivant notre série après André Grimaldi, nous lui avons demandé de nous décliner des raisons d’agir.
Rien ne va plus dans le monde de la santé, alors que fait-on ? Où sont les leviers ?
Michel Fournier : Oui, quoi faire ? Je prends un exemple, pas très orthodoxe, je le concède : ce sont ces camionnettes qui sillonnent certains territoires, avec des spécialistes médicaux sages femmes incluses, une infirmière souvent, et des appareils de radiologie. Et le tout procure des soins dans des territoires à faible densité médicale. Ils vont de village en village, et vérifient qu’ils ne sont pas en concurrence avec des médecins sur place. Ils recueillent des listes de patients qui se sont inscrits préalablement. Ils les reçoivent, mais ils assurent aussi le suivi. Ces modes de prise en charge sont régulièrement montrés sur les chaînes de télévision et semblent se multiplier. C’est intéressant, ce n’est pas né d’une intervention ministérielle, ce sont des organisations locales, reposant sur le volontariat et qui semblent appréciées. C’est peut-être une goutte d’eau, mais il serait important et utile d’avoir une vision d’ensemble de ces initiatives et de les voir évoluer dans le temps.
Quelle importance cela a-t-il ? Nous sommes en tout cas devant une réaction de la société civile et de professionnels de santé face à des insuffisances locales de l’offre de soin. Autre exemple, cette fois dans le médico-social avec certaines formes de fonctionnement des Ehpad. On le sait, ces établissements ont des problèmes énormes de personnel, mais parfois on apprend et on décrit des Ehpad hébergeant des étudiants, des crèches qui s’y sont installées, tout cela pour combler l’insuffisance locale d’aides-soignantes. Cela peut aller jusqu’à la location de chambres à l’intérieur des Ehpad. Il y a d’autres initiatives, mais on ignore leur impact réel au niveau national.
Des cas isolés. Mais voyez-vous des leviers ?
M.F. : Les médias relaient, à juste titre, la dégradation des conditions de travail à l’hôpital, et ses corollaires, une fuite du personnel et une attractivité insuffisante, elles-mêmes à l’origine d’une fermeture importante de lits, dans tous les secteurs de l’hôpital. Leviers correctifs ? Évidemment un plan de rattrapage des salaires et son impact positif sur l’accès à un logement pas trop éloigné de son hôpital ; mais aussi toute une série de mesures dépendant de l’organisation intra-hospitalière, par exemple le programme de 30 mesures élaboré fin 2022 à l’AP-HP. Les dénominateurs communs ? Le pragmatisme, la délégation de gestion et de décision. Le fil rouge ? La cohésion des équipes ; au passage, les services reprennent la main sur les pôles.
Et puis, il me faut citer ce qui est au premier plan des observations et doléances récurrentes des équipes hospitalières ; le grand public l’ignore peut-être, mais le degré de délabrement des systèmes d’informatique des établissements de santé, et des hôpitaux en particulier, est impressionnant et impacte négativement l’ensemble du fonctionnement des hôpitaux. La radiologie, toutes les composantes de la biologie, la plupart des laboratoires d’épreuves fonctionnelles, une partie des techniques chirurgicales sont numérisés, sans compter l’anatomie pathologique. Même commentaire pour les services cliniques, qui se battent avec le dossier-patient informatisé et ses dysfonctionnements, et bien entendu, les services support.
Une remarque additionnelle : plus que des discussions sans fin sur la codirection médecin-directeur d’un hôpital, il faudrait plutôt affecter aux présidents de CME (commission médicale d’établissement, ndlr) les moyens de travailler, et permettre à ce binôme de s’appuyer sur des systèmes et des équipes informatiques performants, réactifs, et évolutifs.
Des choses marchent, on devrait le dire et le répliquer ou s’en inspirer
L’informatique est un terrible exemple de ce qui ne marche pas, et quel gâchis quand on sait l’argent qui a été englouti avec les marchands du temple qui défilaient et au final donc, ce délabrement. Mais pour en revenir aux remèdes que vous évoquiez, il est paradoxal que vous mettiez en avant des solutions locales.
M.F. : Les raisons de l’impasse actuelle sont nombreuses, complexes, mais l’oubli ou le refus de dire ce qui fonctionne quand même, est regrettable. Des choses marchent, et on devrait le dire et le répliquer ou s’en inspirer.
Par exemple, dans ce qui fonctionne dans hôpital – on l’a vu magnifiquement pendant le Covid –, c’est la capacité de l’ensemble des équipes de soignants à s’approprier l’analyse des situations qui se présentent, à se réorganiser elles-mêmes, et à imposer des réorganisations locales aux directions des hôpitaux. Objectivement, ce fut impressionnant. Les directions ont été obligées de suivre, et elles ont appuyé une réorganisation massive, incluant la réaffectation de personnel soignant. Et quand on dit « plasticité, adaptation« , cela veut dire aussi que les baronnies médicales, les prétentions locales ont été mises en sourdine. De nombreux services qui n’étaient pas en première ligne pour la prise en charge de patients Covid ont dû s’adapter, ils ont dû travailler avec beaucoup moins de lits pour la prise en charge des patients de leur propre spécialité, et ils l’ont fait dans le durée. Le corporatisme et les oppositions intra-médicales ont plié derrière les nécessités de l’urgence. Et cela a fonctionné. L’hôpital est donc bien capable de plasticité, d’adaptation.
Mais qui a provoqué ce changement ? A-t-il été décidé en haut ou imposé ?
M.F. : C’est l’irruption de nouveaux problèmes cliniques qui l’ont imposé. L’éthique et le sens de l’engagement des équipes ont fait le reste ; la société civile a du reste salué l’un et l’autre. Il fallait des lits de réa, on les a trouvés là où il y en avait, en partie dans les réanimations chirurgicales par exemple ; tout a dû en fait se réorganiser, et la logistique a dû suivre. Ce sont les réanimations qui ont imposé cette nouvelle logique. Les flux importants de patients sortant des réanimations à un niveau jamais connu ont occupé une part majeure de services de toutes spécialités. Tout a été bousculé par le flux de ces malades, et ce flux a mis à mal les « territoires » des spécialités.
Mais la médiatisation extrême n’a-t-elle pas provoqué une responsabilisation nouvelle, les directions n’ayant pas d’autres choix que de suivre ?
M.F. : Je suis d’accord, mais en même temps, deux autres crises récentes ont produit des effets comparables. Lors des attentats de novembre 2013, les hôpitaux ont fait face, la réorganisation a été immédiate, avec une responsabilisation immédiate des acteurs. Et ce n’est pas l’administration avec le Plan blanc qui l’a fait. Un fait très important en situation d’urgence brutale et d’ampleur, impliquant l’arrivée simultanée de nombreux patients, est l’activation par le personnel médical et soignant, et à son initiative, du contact (via leurs propres téléphones portables) de leurs collègues en repos, qui répondent présents : une sorte de Plan blanc « parallèle » efficace et rapide… De même, lors de la canicule de l’été 2003 où très vite les hôpitaux se sont adaptés avec un « repeuplement » de services, indépendant de la spécialité de ces services : et là encore, ce n’est pas l’administration qui l’avait décidé.
L’hôpital a toujours su faire en situation d’urgence, mais le Covid a duré des mois et des mois. Il s’est passé quelque chose en plus…
M.F. : Oui, mais tout part aussi de l’adaptation au principe de réalité. On n’avait pas le choix, il fallait évidemment des lits de réanimation, mais fallait aussi organiser un circuit de prise en charge en post-réanimation pour des malades oxygéno-dépendants. De nombreux services ont donc dû prendre en charge ces malades fragiles hors de leurs champs d’expertise et mettre en œuvre des traitements qu’ils ne connaissaient pas. Ils ont probablement eu un peu peur, et ils ont de fait mieux travaillé. À l’évidence, les soignants ont échangé, beaucoup ; le volet relationnel a pris de l’importance, même l’administration est sortie de ses bureaux. Et aujourd’hui, cela a laissé des « traces » positives, mais de façon sous-jacente
On a pourtant l’impression d’un retour en arrière.
M.F. : C’est en grande partie exact. N’oublions pas : les Hôpitaux de Paris, par exemple, c’est 100 000 salariés et c’est un déficit de l’ordre de 465 millions d’euros. Mais quand on évoque le retour à l’équilibre budgétaire (pour lequel un plan pluriannuel a été construit), ce sont les difficultés du quotidien qui perturbent l’adhésion de l’ensemble des personnels à ce plan. On peut raisonnablement espérer, ou bien l’on croise les doigts, selon chacun, pour que les 30 mesures du plan de redressement de l’AP-HP, mentionnées plus haut, fassent progressivement leur effet. À cet égard, il semble que les départs de personnel ralentissent…
Cela dit, la concurrence – et l’attractivité – du secteur hospitalier privé perdurent, via des rémunérations plus élevées et un fonctionnement plus fluide, conséquence immédiate de la taille réduite de ces structures. Un exemple : la durée de vie des praticiens hospitaliers (PH) en orthopédie à l’AP-HP est de dix-huit mois à deux ans, parce qu’à ce terme, ils partent dans le privé. Comment faire pour les retenir ?
Des initiatives vont se développer partout
Oui, comment faire ?
M.F. : À nouveau le problème des revalorisations salariales… Les PH ont d’abord été internes ; or, l’attractivité de l’AP-HP a bien chuté par rapport aux grandes villes de province, pourquoi ? Il suffit de compter le nombre d’internes parvenant à se loger à Paris. Mais il faut aussi considérer l’hétérogénéité des situations « humaines » d’un service à l’autre. Ce que je veux dire par là, c’est que les chefs de service ont des personnalités variées, ce n’est pas une découverte, et on sait bien que la qualité de l’ambiance dans un service est le reflet assez fidèle de la personnalité de son chef. Je concède que cette hétérogénéité est aggravée dans certaines spécialités en raison de difficultés énormes de recrutement. En anatomie pathologique, il n’y a pratiquement plus de candidat à l’agrégation, le privé leur propose des salaires sans commune mesure avec ceux du public. Il y a des spécialités sinistrées, pédiatrie et psychiatrie en tête.
On accuse souvent la médecine de ville…
M.F. : Ceux qui y travaillent, généralistes en premier lieu, ne sont pas à la fête, la société civile en témoigne ; c’est évident en dehors des grandes villes, mais aussi dans le quart nord-est de Paris. Car ils travaillent de plus en plus, ils sont souvent âgés, et les internes de médecine générale en fin de cycle ne se bousculent pas pour les remplacer. Mais que faire ? La coercition est un non-sens. On ne pourra pas s’en sortir sans la planification d’une revalorisation substantielle de l’acte de consultation et l’appui aux initiatives locales alternatives. On est en effet arrivé si bas que logiquement, naturellement, des initiatives vont se développer partout. Et il faut les prendre positivement plutôt que d’attendre ou d’espérer un grand débat ou un grand soir…
Les initiatives locales, pourquoi pas ? Mais n’est-ce pas laisser libre cours à la loi du marché ? On a des exemples à l’étranger qui rendent peu optimiste car c’est le marché qui décide. À l’hôpital, il y a des secteurs qui marchent très bien. Pourquoi ceux-là ? Les hôpitaux militaires se portent très bien, semble-t-il. Or, qui les dirige ? Des médecins.
M.F. : Dans les hôpitaux militaires, ce qui marche bien, ce n’est pas tant qu’ils sont dirigés par des médecins, c’est que l’on obéit. Les médecins sont des officiers… Et les médecins-chefs des hôpitaux militaires sont d’anciens chefs de service, qui s’appuient sur des officiers d’administration, en général médecins. Et en principe, les baronnies n’existent pas. Dernier point, les hôpitaux militaires ont toujours su s’appuyer sur les hôpitaux civils alentour.
On n’a pas parlé des politiques, ni des hauts fonctionnaires de la santé. Peuvent-ils être une force de changement ?
M.F. : La santé n’a jamais été leur priorité, sauf le choix du major de l’ENA nouvelle formule, tout récemment. Les jeunes énarques les plus brillants ne s’aventurent pas dans ce domaine-là. En tout cas, ils y sont peu nombreux, car l’image du domaine santé, Sécurité sociale incluse, n’est pas prestigieuse. Et les politiques ont la même attitude. Dans notre expérience commune, même les meilleurs de nos ministres (Simone Veil, Claude Evin) se sont imposés via des réformes de santé publique ou de société, et ne se sont pas investis en profondeur dans le fonctionnement du système de santé. Et l’Exécutif demeure timoré face à la nécessité, évidente, d’une connexion entre les grandes bases de données du domaine de la santé : très difficile de comprendre et mesurer les circuits des patients entre ville et hôpital en l’absence de chaînage. On en est là… Et puis, il existe bien une Direction de la Sécurité sociale au ministère de la Santé, mais que peut-elle face à Bercy ? Au passage, des positions ont été prises en faveur d’une fusion Sécurité sociale-mutuelles. Illusoire ou raisonnable ? La comparaison des frais de gestion de l’une et des autres pencherait vers le raisonnable.
Recueilli par François Aubart et Éric Favereau