L’ambiguïté de la position de la Haute Autorité de santé
Depuis janvier 2025, VIF a décidé de se saisir de la question de la contention. Dans les dernières livraisons, nous avons ainsi essayé de rendre compte de l’histoire de cette pratique, et donné place à celles et ceux qui veulent son abolition totale dans les soins en santé mentale. D’aucuns, dont certains d’entre nous à VIF, seront surpris de lire que ce n’est pas la position de la Haute Autorité de santé (HAS), même si elle encourage à ne pas y avoir recours, ou du moins à la pratiquer « dans le cadre d’une démarche thérapeutique », de manière exceptionnelle et limitée dans le temps. « L’utilisation de mesures telles que l’isolement ou la contention constitue une restriction majeure à la liberté individuelle. Recourir à ces pratiques doit donc rester exceptionnel et limité dans le temps. Leur mise en œuvre implique le respect de la dignité, de la sécurité, du confort du patient et nécessite une surveillance clinique attentive. »
Cette recommandation vise à déterminer la place de ces pratiques dans les services de psychiatrie générale, afin d’aider les professionnels amenés à y recourir à harmoniser leurs pratiques, en répondant aux exigences cliniques, éthiques, légales et organisationnelles. La finalité étant la sécurité et l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients.
Concrètement, qu’est-ce qu’une mesure d’isolement et/ou de contention ?
L’isolement consiste à séparer un patient des autres et à l’enfermer dans un espace dédié et adapté. Mais s’il existe plusieurs types de contentions (physique et mécanique), seule la contention mécanique est abordée dans la recommandation de bonne pratique publiée par la HAS. La contention mécanique est définie par l’utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements empêchant ou restreignant les capacités de mouvements volontaires de tout ou partie du corps du patient.
Seuls les patients faisant l’objet de soins psychiatriques sans consentement peuvent être isolés. Et le recours à la contention mécanique est uniquement possible dans le cadre d’une mesure d’isolement.
Dans quels cas ces mesures peuvent-elles être mises en œuvre ?
L’isolement et la contention sont envisagés uniquement lorsque des mesures alternatives, moins restrictives, ont été inefficaces. Le recours à ces pratiques est justifié par des arguments cliniques. Elles sont mises en œuvre pour répondre ou anticiper une violence impossible à maîtriser lorsque la situation peut engendrer un risque grave pour l’intégrité du patient ou celle d’autrui. Elles sont utilisées pour une durée limitée, et de manière adaptée et proportionnée au risque, après une évaluation du patient.
Ces deux mesures sont prises sur décision d’un psychiatre, après concertation pluriprofessionnelle, dans le cadre d’une démarche thérapeutique qui exige la prescription d’une surveillance et d’un accompagnement intensifs.
L’isolement ou la contention ne sont, bien évidemment, jamais utilisés pour punir, ni pour résoudre un problème administratif, institutionnel ou organisationnel.
Existe-t-il des contre-indications à l’application de ces mesures ?
Une vigilance particulière sur l’état clinique du patient est essentielle avant la mise en œuvre de ces pratiques. Une réflexion sur les bénéfices-risques est primordiale, dans tous les cas, et tout particulièrement lorsqu’il existe des craintes concernant l’état somatique du patient ou une affection organique dont le diagnostic ou le pronostic peuvent être graves (affection organique non stabilisée, insuffisance cardiaque, état infectieux, trouble de la thermorégulation, trouble métabolique, atteinte orthopédique, atteinte neurologique, etc.).
Quel est le suivi, dès lors que ces mesures sont mises en place ?
Lors de la mise en place de ces mesures, il est essentiel de donner au patient des explications sur les raisons qui les ont motivées et sur les critères qui permettraient leur levée. Il est aussi primordial de l’informer sur ce qui va se passer durant la période d’isolement ou de contention (surveillance, examens médicaux, traitement, toilettes, repas, boissons). Enfin, le patient est avisé qu’il a la possibilité de prévenir sa personne de confiance ou un proche. S’il donne suite, on recherchera les moyens les mieux adaptés pour transmettre cette information.
Lorsque ces mesures sont appliquées, une fiche spécifique de prescription du suivi de la décision est insérée dans le dossier du patient.
L’état clinique somatique du patient est systématiquement évalué. Une vigilance particulière sera apportée pour repérer d’éventuels signes de défaillance cardiaque ou respiratoire.
Tout incident sera tracé dans le dossier du patient.
Quelle prise en charge adopter à l’issue de ces mesures ?
L’isolement et la contention mécanique sont levés, sur décision médicale, dès que leur maintien n’est plus cliniquement justifié. Une réflexion est alors menée, avec le patient et avec l’équipe pluriprofessionnelle, afin, notamment, de déterminer les raisons qui les ont motivés.
Il s’agit, pour améliorer la qualité des soins délivrés au patient et sa prise en charge, de trouver des alternatives pour éviter à l’avenir le recours à ces pratiques.
Quelles stratégies de désescalade en amont ?
La prévention des moments de violence reste de loin la meilleure réponse. Les équipes doivent être formées aux techniques de désescalade. L’aménagement d’espaces d’apaisement peut représenter une alternative dans ce cadre.
Dans cet espace, la porte n’est pas fermée à clé. Il est adapté pour générer une diminution de la tension subie par le patient. Il est utilisé de façon volontaire, le plus souvent sur demande du patient ou sur suggestion de l’équipe soignante. Le patient peut choisir de le quitter quand il le désire. Cet espace peut contenir des matelas et des fauteuils, du matériel pour écouter de la musique, des livres et être éclairé avec des lumières douces […] Avec l’accord du patient, sa chambre peut être utilisée dans un accompagnement soignant de désescalade. Comme dans l’espace d’apaisement, le patient pourra en sortir librement.
Qu’en penser ?
À lire ces recommandations, je songe au discours que l’on mobilise lorsqu’on justifie les violences, à commencer par le recours à la torture – « c’est une pratique à laquelle nous ne devons pas avoir recours, sauf quand cela est nécessaire pour défendre notre sécurité ». C’est aussi le discours qui est tenu pour justifier certaines conditions d’emprisonnement – à lire les recommandations des Nations unies, il y aurait un enfermement acceptable.
Je songe au principe que Foucault avait répété : « est toujours périlleux le pouvoir qu’un homme exerce sur un autre. Je ne dis pas que le pouvoir, par nature, est un mal ; je dis que le pouvoir, par ses mécanismes, est infini (ce qui ne veut pas dire qu’il est tout-puissant, bien au contraire). Pour le limiter, les règles ne sont jamais assez rigoureuses ; pour le dessaisir de toutes les occasions dont il s’empare, jamais les principes universels ne sont assez stricts. Au pouvoir il faut toujours opposer des lois infranchissables et des droits sans restrictions ».
Philippe Artières
Isolement et contention en psychiatrie générale, Haute Autorité de santé (février 2017)