Les menaces de fermeture du centre d’accueil et de crise Ginette Amado en plein centre de Paris viennent poser des questions sur la situation de la psychiatrie. Pourquoi ce type de lieu d’accueil n’a-t-il pas fait recette ? Pourquoi ce modèle est-il marginalisé ? Erreurs de transmission ? Questions qui font écho à celles que des psychiatres, des infirmiers, des psychologues, se posent depuis maintenant plus de vingt ans, en réaction à toutes les attaques, les entreprises de déstructuration : fermetures de lits dans les hôpitaux, pénurie de soignants, retour massif de pratiques asilaires que l’on croyait disparues, notamment l’enfermement, l’isolement, la contention. Peut-on parler d’échec quand le centre Amado a fonctionné pendant trente ans, évitant nombre d’hospitalisations, assurant un soutien thérapeutique à nombre de personnes ?
En oscillant tantôt dans une litanie plaintive, tantôt en désignant à l’origine de la destruction les pesanteurs administratives et les contraintes budgétaires, parfois la déshumanisation à l’œuvre liée au néolibéralisme, ailleurs la culpabilité de ne pas avoir su transmettre les pratiques et les théories humanistes, évoquant l’hospitalité indispensable aux sujets en souffrance, accusant les neurosciences et les thérapies comportementales de tous les maux ! Il y a là tout un catalogue de plaintes et d’analyses politico-générales…
Je me suis souvenu de deux petits bouquins. Tout d’abord, celui publié en 1999 par Yves Buin, psychiatre du service public, Psychiatries – L’utopie, le déclin, suivi en 2002 par La Psychiatrie mystifiée. Ils ont fait écho pour moi à celui de Roger Gentis, Les murs de l’asile, cri de révolte en 1972, à l’orée du mouvement de l’antipsychiatrie.
N’avons-nous pas vécu avec cet a priori d’une sorte d’âge d’or mythique des années 1970 à 1990 ? Or, d’âge d’or, il n’y en eu jamais.
Psychiatrie de secteur et psychothérapie institutionnelle
La psychothérapie institutionnelle, le désaliénisme, la psychiatrie de secteur, ont-ils véritablement été implantés ? Toujours encensée dans les discours, parfois même mise en exergue dans les déclarations officielles, incantations ministérielles maintes fois réaffirmées, cette dernière a-t-elle réellement été développée dans les territoires ? Comment s’est-elle inscrite selon l’histoire des différents services, l’engagement et la volonté des chefs de secteur, des équipes soignantes ?
Force est de constater que la psychiatrie de secteur n’a surtout été majoritairement qu’une application administrative.
La politique de secteur telle qu’elle a été conçue a été mise en œuvre en nombre limité sur le territoire, par des psychiatres militants et fortement engagés. Des infirmiers psychiatriques s’y sont aussi engagés mais… ont souvent dû faire face, s’opposer même, à la majorité de leurs collègues, très souvent appuyés sur des appareils syndicaux hostiles à des changements radicaux des pratiques ouvertes dans les communes, parfois loin des centres hospitaliers.
Quant à la psychothérapie institutionnelle, elle s’est développée à partir de Saint-Alban, sous l’impulsion de François Tosquelles, Lucien Bonnafé, suivis par Jean Oury. Mais si elle s’est développée dans quelques services, elle s’est surtout vue opposée, quand ce ne fut pas dénigrée, par une majorité de psychiatres. Comme le souligne Yves Buin, « la majorité des psychiatres est résignée, réformiste modérée ou corporatiste, ses syndicats tentés par le corporatisme. Tous donc, un peu fossoyeurs ».
En effet, la psychothérapie institutionnelle fait la part belle à la circulation de la parole, à la transversalité, à la mise en question de la hiérarchie, à une prééminence du collectif, à la liberté de circulation, à l’engagement personnel, au respect de la responsabilité et à la dignité des personnes hospitalisées. Mais aussi à l’accès à la culture, la stimulation de la créativité artistique.
Méfiance des psychiatres et de l’administration
Ces éléments fondamentaux confrontés à une organisation qui repose sur l’hospitalocentrisme ne pouvaient que susciter la méfiance, voire l’opposition, du corps des psychiatres et de l’administration à de rares exceptions. Il faut le souligner, le conservatisme de la majorité des chefs de service et des psychiatres a résisté à nombre d’initiatives et de transformations. Quant à l’hospitalocentrisme, il a été renforcé par la gestion des secteurs confiée aux administrations hospitalières et non pas à une administration territoriale. En 1982, le rapport Demay suscité par Jack Ralite, ministre de la Santé, envisageait explicitement ce renversement qui pouvait véritablement entraîner une révolution dans la politique de secteur et l’organisation des soins psychiatriques.
Lorsque Ginette Amado, Guy Baillon et Claude Louzoun ont créé l’association Accueils en 1982, un bon nombre de soignants et de psychiatres s’y sont engagés et ont créé dans quelques secteurs des centres d’accueil et de crise alternatifs aux services hospitaliers. Mais ces centres d’accueil ne se sont pas multipliés alors que là où ils étaient ouverts, ils ont donné d’excellents résultats. Cependant, il fallait des équipes motivées et engagées.
La politique de secteur psychiatrique ne peut se résumer à l’ouverture d’un centre médico-psychologique ouvert jusqu’à 17 heures et d’un hôpital de jour. Or dans l’immense majorité des cas, la pratique de secteur se réduisait à cela. Elle suppose une implantation sur le territoire d’une commune, un engagement avec les élus locaux, les municipalités, un travail de coordination avec les médecins généralistes, les services sociaux. Mais aussi une inventivité pour des alternatives à l’hospitalisation, comme des appartements thérapeutiques ou associatifs, le soutien et l’accompagnement à domicile, un travail avec les familles et les proches des patients. En résumé, la politique de secteur au sens du désaliénisme et des démarches de soins pour lutter contre la chronicisation des personnes a été largement minoritaire dans le pays.
Quelles failles de transmission ?
Alors qu’est-ce qui n’a pas été transmis ? Quelles ont été les failles dans la transmission ? Peut-être faut-il aller chercher dans la rupture de la formation des psychiatres il y a une trentaine d’années. Avec la suppression de l’internat spécifique en psychiatrie et l’instauration de l’internat qualifiant, c’est toute la formation des psychiatres qui a été transformée : jusqu’au début des années 1980, il y avait en général quatre internes par secteur sur l’ensemble du territoire ! La pénurie actuelle de psychiatres en résulte inévitablement. Les nouveaux internes, en nombre très réduit, ont dès lors été formés dans les services de psychiatrie de CHU en majeure partie non-sectorisés. La culture des soins de secteur a donc été particulièrement atteinte par ce type de formation souvent très médicalisée, très centrée sur les psychotropes et les neurosciences. La dimension humaniste, la pratique collective et institutionnelle ont été largement restreintes.
L’autre élément, analogue à la formation des psychiatres, a été la transformation de la formation des infirmiers : suppression de la formation des infirmiers de secteur psychiatrique et transformation par le diplôme unique d’infirmier : la formation en psychiatrie passant de trois ans à six semaines…
Si les colloques, congrès, formations continues référencés à la psychothérapie institutionnelle sont certes fréquentés assidument par de nombreux professionnels, ils ne font pas le poids face aux congrès massivement subventionnés par l’industrie pharmaceutique.
En miroir du même déclin dans la société, le déclin du politique dans les pratiques soignantes s’est doublé du développement de la technicité, la mise en avant d’une pseudo-scientificité comme leurre dans les pratiques, le recours à la massification des données dans une démarche de médicalisation effaçant la singularité des individus et la prise en compte de leur parcours social, leur histoire personnelle et familiale. Comme le proclame justement l’association de patients Humapsy : « De l’écoute, pas des gouttes ! »
Paul Machto